Vårdreformen har knackat på dörren i ungefär ett decennium. Inledningsvis ville man, genom kommun- och servicestrukturreformen som lanserades 2005, skapa ekonomiskt och professionellt mer bärkraftiga områden genom större kommuner. Eftersom KSSR (eller PARAS på finska) gav kommunerna möjlighet att kvarstå som självständiga ifall de samorganiserade social- och hälsovården, ansågs KSSR inte leda till tillräckligt många kommunsammanslagningar. Därmed består det finländska kommunfältet fortsättningsvis av många kommuner av högst varierande storlek och med olika kapacitet. En hel del vårdsamarbeten uppstod, med varierande resultat och förlopp. (För beskrivning av kommunreformerna och vårdsamarbeten, se till exempel Puustinen & Niiranen (2011) samt Stenvall et al. (2015).)
Regeringarna Vanhanen/Kiviniemi, som initierade reformerna, ersattes av regeringarna Katainen/Stubb, som övergick från att jaga ihop kommunerna till att koncentrera sig på vården, eftersom det är den ekonomiskt sett mest betungande sektorn. Den versionen av vårdreformen, där förslaget innebar fem samkommuner som skulle utgöra social- och hälsovårdsområden och under dem högst nitton samkommuner med produktionsansvar, föll slutligen i riksdagen i december 2014. Avgörande för att förslaget föll var grundlagsutskottets betänkande (GrUU 67/2014 rd), där man bland annat påtalade att denna lösning hade lett till obalans mellan kommunernas betalningsansvar för och inflytande över vården.
En hel del av denna tidigare barlast har förstås haft en betydande inverkan på det nu föreliggande förslaget till vårdreform. Vid riksdagsvalet i april 2015 vann Centern stort, Sannfinländarna blev lite smygande näst största parti och Samlingspartiet kom på tredje plats. Dessa tre partier bildade sedermera regering, med ett kortare och mer slagkraftigt regeringsprogram än tidigare, inkluderande ett embryo till en vårdreform i ny version. Det nya förslaget till vårdreform är mycket tydligt en kompromiss, som de nuvarande regeringspartierna Centern, Sannfinländarna och Samlingspartiet kommit fram till efter rätt stor möda och hotande regeringskris. Förslaget till vårdreformen övergick under hösten 2015 i en reform av både social- och hälsovård samt regionalförvaltningen. Den kompromiss man nådde i november 2015 skrotades under tidig vår och i april 2016 var det dags för nästa överenskommelse. De just nu föreliggande utgångspunkterna för reformerna är följande:
Regionalförvaltningen skall från år 2019 indelas i 18 landskap (kallades tidigare självstyrande områden), som huvudsakligen bygger på nuvarande landskapsindelning, men som innebär nya uppgifter för landskapen. Landskapen skall framöver handha bland annat social- och hälsovård, miljö- och hälsoskyddsuppgifter, regionutvecklingsuppgifter, planering av kollektivtrafik, arbets- och näringslivstjänster samt landskapsförbundens nuvarande uppgifter.
Landskapen ansvarar för myndighetsuppgifter inom social- och hälsovårdssektorn och för att ordna (arrangera, beställa) vården samt för att medborgarnas grundläggande rättigheter förverkligas. De beställande och de utförande (producerande) funktionerna inom landskapet fördelas på olika juridiska personer. Landskapen producerar servicen själv eller i samarbete med andra landskap eller anlitar privata eller tredje sektor-aktörer. Mellan vårdproducenter, oberoende av om de är offentliga, privata eller aktörer inom tredje sektorn, råder konkurrensneutralitet. Därtill införs valfrihet, så att brukaren själv kan välja serviceproducent. Kring de fem landskap som har ett universitetssjukhus skapas fem samarbetsområden, som förutom mer specialiserad vård sköter räddningsväsendet. Endast 12 områden har rätt till ett sjukhus med fullständig jour. Statens styrning av vårdområdena förstärks, bland annat så att statsrådet regelbundet utvärderar verksamheten. Utvärderingsförfarandet garanterar både de grundläggande rättigheterna, landskapets kapacitet att arrangera vården och den finansiella bärkraften. Landskapen leds av fullmäktige som utses genom val. Finansieringen överförs till staten, men eventuell framtida beskattningsrätt för landskapen skall utredas.
Vårdreformen syftar till en totalintegration av vården, där man avser sammanföra sjukvård, hälsovård och socialvård i en och samma organisation. I praktiken tar dessa vårdområden över en stor andel av kommunernas nuvarande uppgifter. Det här påverkar skattesystemet, skatteutjämningssystemet samt statsandelarna och reformen berör över 200.000 arbetstagare. Reformen syftar till drastiskt minskade kostnader, enklare förvaltning, bättre ICT-system och –kommunikation samt enheter som är enklare att hantera ut statens synvinkel.
Regeringens utgångspunkter för vårdreformen och regionalförvaltningsreformen, som går utanför frågan om vård, förändras hela tiden. Det innebär att senare ändringar garanterat kommer att göra denna beskrivning daterad. För uppdaterad information, se www.alueuudistus.fi.
Vad vill regeringen med reformen?
Det föreliggande regeringsprogrammet, Lösningar för Finland. Strategiskt program för statsminister Juha Sipiläs regering 29.5.2015, presenterar sig som åtgärdsinriktat. Regeringsprogrammet slår fast att de viktigaste åtgärderna för att stärka den offentliga ekonomin är reformen av social- och hälsovårdstjänsterna samt minskandet av kommunernas uppgifter och skyldigheter. (Lösningar för Finland 2015:13[1])
Regeringsprogrammets målsättningar för social- och hälsovårdsreformen är
1. att minska hälsoskillnaderna
2. att kontrollera kostnaderna, samt
3. att stärka servicen på basnivå och trygga möjligheten att snabbt få vård. (Lösningar för Finland 2015:29)
Det måste betraktas som ambitiöst att syftet med vårdreformen är att samtidigt både minska hälsoskillnaderna, kontrollera kostnaderna och förbättra tillgången till vård. Målsättningarna för vårdreformen är relativt konkreta. Besluten om beståndsdelarna i vårdreformen är ändå en komplicerad historia och planeringen av vårdreformen har hittills varit förvaltningstung[2]. Regeringen, liksom dess föregångare, har ägnat en hel del tid åt att gräla om lagstiftningen och antalet vårdområden, om kommunernas roll och om finansieringssystem. Uppmärksamheten har i rätt liten grad riktats mot innehållet i reformen (jfr Kinnula et al. 2014a).
Beslutsprocesser kan spjälkas upp i två moment. Beslutsprocesser handlar om problemlösning, där processen syftar till att nå optimala lösningar på substantiella problem. Beslutsprocesser handlar också om konfliktlösning, som syftar till lösningar som parterna kan enas om, oavsett det substantiella resultatet (jfr Brunsson & Brunsson 2014). En faktisk beslutsprocess innehåller båda momenten, som kan överlappa varandra på flera sätt. Ett resonemang som håller momenten i sär kan bidra med nya synvinklar, därför skall denna distinktion här användas för att diskutera innehållet i vårdreformen och de målsättningar som regeringen ställt upp för denna i regeringsprogrammet.
[1] Kursiverad text är citat från regeringsprogrammet.
[2] För ett välskrivet exempel på att beredningens energi riktas mot förvaltning snarare än mot innehåll, se Kauppila & Tuulonen (2016).
Tre målsättningar för vården och hur de kan nås
För det första syftar regeringens vårdreform till att minska hälsoskillnaderna. Det första problemet som skall lösas är således att det finns för stora skillnader i invånarnas hälsotillstånd.
Trots insatser som gjorts över åren har skillnaderna i olika befolkningsgruppers hälsotillstånd ökat. Centrala orsaker till ett svagt hälsotillstånd är låg utbildning, små inkomster och arbetslöshet, eftersom dessa ofta samvarierar med större alkoholintag, mera tobaksrökning, sämre matvanor och mindre motion och därmed med mer sjukdomar (Rotko & Manderbacka 2015). Detta syns till exempel i den regionala hälso- och välfärdsundersökningen (ATH) för 2013–2015, som Institutet för hälsa och välfärd låtit utföra. I denna kan man studera skillnader i hälsotillstånd enligt geografisk områdesindelning, men också enligt faktorer som utbildningsnivå och levnadsvanor. (www.terveytemme.fi/ath/, även Kaikkonen et al. 2015)
Institutet för hälsa och välfärd slår fast att ’välfärds- och hälsoskillnader minskas genom samhällspolitiska beslut och åtgärder, där man påverkar de sociala bakgrundsfaktorerna och ojämlikheten i dem, så som fattigdom, utbildning, sysselsättning och boende’. Samtidigt skall hälsosamma levnadsvanor stödas bland hela befolkningen, speciellt inom de befolkningsgrupper där mindre uppbyggande levnadsvanor är utbredda. Därtill skall ’en jämlik och på behov baserad tillgång och användning av social- och hälsovård förbättras’. (Hyvinvointi ja terveyserot Suomessa 2015)
För det andra syftar regeringens vårdreform till att kontrollera kostnaderna inom vårdsektorn. I klartext innebär det att minska kostnaderna för vården, både på kort och lång sikt, med beaktande av både dagens ekonomiska läge och framtida utsikter för bland annat befolkningsutvecklingen[1]. I regeringens program syftar nedskärningarna inom vården till kostnadsminskningar på kort sikt, medan de strukturförändringar som vårdreformen innebär syftar till kostnadsminskningar på lång sikt.
Allmänt taget finns det få entydiga och ännu färre sympatiska lösningar, när det gäller kostnadskontroll och nedskärningar (jfr Raudla et al. 2013). En traditionell lösning, som faktiskt ofta har kostnadsminskande effekt, är centralisering, stordrift eller koncentration av verksamhet till färre enheter. Enheter av optimal storlek, varken för stora eller för små för sitt uppdrag, är effektivare än andra. Många små enheter kan skapa ett behov av olika typer av dubbla funktioner, vilket ökar kostnaderna. Å den andra sidan finns också erfarenheter där centralisering lett till en dyrare verksamhet.
En vanlig missuppfattning är att den största potentialen för inbesparingar vid centralisering eller sammanslagningar till större enheter förverkligas när man slår ihop förvaltningen av dem. Det är felaktigt. Den största potentialen för inbesparingar och nedskärningar finns i serviceenheterna. Att förverkliga denna potential betyder nästan undantagslöst ändringar i servicenätet (jfr Kinnula et al 2015), i praktiken en koncentration av funktioner till färre enheter och nedläggning av de resterande. Det är dock också viktigt att påtala att koncentration av funktioner till större enheter inte i sig ger några inbesparingar, de ger bara en möjlighet att agera (jfr Pentti Meklin (2010) om kommunernas utvecklingspotential vid sammanslagningar). Därtill leder alla försök att förändra och reformera organisationer nästan undantagslöst till mer administration (Forsell & Westerberg 2000). En minskning av förvaltningen riskerar leda till att förvaltningsuppgifterna överförs till den övriga personalen, eftersom uppgifterna i sig sällan försvinner.
Regeringens planer på att överföra all social- och hälsovård från kommunerna till vårdområden innebär en centralisering av huvudmannaskapet, eftersom vården framöver kommer att styras från större enheter. För vårdområdena aviseras en betydande centralisering av produktionen, vilket bland annat syns till exempel i förslaget om begränsning av antalet sjukhus med full jour[2]. Centralisering av funktioner ger längre köer och patienter väntar ofta längst i en kö till ett universitetssjukhus (Valtokari 2015). Längre köer skapar också merkostnader. Totalkostnaderna för sjuklighet består enligt vissa studier till 65-75 procent av kostnader för sjukledighet före och efter ingrepp, den resterande delen utgörs av direkta vårdkostnader (Vohlonen et al. 2015). Även resekostnaderna diskuteras: ibland påstås ca 30 procent av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård gå till resekostnader (Anna-Maija Raeste i Hbl 18.01.2016), vilket dock eventuellt beror på hur man räknar (jfr Häkkinen & Peltola 2014).
En annan likaså traditionell lösning, som används i syfte att minska kostnader, är ett utökat inslag av privata aktörer. Denna typ av lösning förverkligas huvudsakligen antingen genom konkurrensutsättning (via offentlig upphandling) eller genom valfrihetssystem. Privatiseringens effekter på kostnadsutvecklingen är varierande (Valkama et al. 2008), men kostnadspress torde vara mer sannolik genom konkurrensutsättning än genom valfrihetssystem.
En tredje, inom vården relevant lösning, är en betoning på öppenvård framom institutionsvård, eftersom den öppna vården är mindre kostnadskrävande än den slutna. En orsak till att kostnaderna inom den finländska vårdsektorn är för stora, är att det i en jämförelse med andra länder finns alldeles för många bäddavdelningar och –platser. En av huvudorsakerna till det är i sin tur bristen på systematisk och målinriktad rehabilitering, särskilt av äldre, vilket leder till alltför långa bäddvistelser (Kinnula et al. 2014a, 2014b).[3]
En fjärde lösning är effektivare vårdprocesser, bland annat så att man flyttar vårdens fokus från vård av patienter till tillfrisknade patienter. En femte lösning, i det här fallet, kunde vara en organisering som ser till att den som arrangerar vården (huvudmannen) också är den som finansierar vården, så att de deloptimeringsproblem som idag förekommer mellan sjukvårdsdistrikt och kommuner kunde undvikas.
För det tredje syftar regeringens vårdreform till att förbättra tillgången till vård. Det finns för stora skillnader i hur invånare som behöver vård får tillgång till vård. Det första problemfältet i detta sammanhang handlar om fördelningen av resurser mellan dem som har tillgång till arbetsplatshälsovård och de som inte har det (Niemelä & Saarinen 2015:25). Arbetsföra personer med arbetsplatshälsovård har sällan problem med tillgång till vård. Frågan om hur dessa vårdresurser fördelas är en fråga på samhällsnivå och eventuella ändringar måste göras lagstiftningsvägen. Det finns därtill överraskande stora geografiska skillnader, när det gäller tillgången till och användningen av vård, både i form av skillnader i hur olika kommuner och sjukvårdsdistrikt tillhandahåller resurser för sina invånare och hur de används (Kinnula et al. 2014a, 2014b). Dessa skillnader ökar ojämlikheten mellan invånare, vilket talar för en mer medveten resurshantering. Denna fråga avgörs på organisationsnivå snarare än på samhällsnivå.
Ett annat problemfält är tillgången till vård i konkreta termer. Då handlar det till exempel om tidsbeställning, väntetider, köbildning, tillgång till (senior)läkare[4] samt (brister i) vårdkvalitet som beror på faktorer i mottagningsverksamhetens vardag, som bristfälliga IT-system eller överdimensionerad administration. Detta problemfält gäller huvudsakligen de personer som inte har tillgång till arbetsplatshälsovård, det vill säga pensionerade, äldre, barn, ungdomar, arbetslösa och andra personer som av olika anledningar står utanför systemet med arbetsplatshälsovård. Detta problemfält ligger också huvudsakligen på organisationsnivå, vilket betyder att lösningar bör vidtas inom organisationerna som producerar vården.
Det är skäl att notera att många av de flaskhalsar som nämns gällande tillgången till vård i huvudsak gäller mottagningsverksamheten vid hälsovårdscentralerna. Till kommunernas hälsovårdsorganisation hör också en hel del förebyggande hälsovårdsverksamhet; barnrådgivning, skolhälsovård, äldrerådgivning och annan öppen vård som fungerar med en annan logik än mottagningsverksamheten. Det finns få stordriftsfördelar i denna rådgivningsverksamhet, som ofta verkar i mycket tät symbios med skolor och daghem. Hälsovårdarna inom denna del av den förebyggande vården arbetar mycket självständigt. Dessa delar av den kommunala hälsovården fungerar mycket bra (Pekola-Sjöblom 2015, 2012, 2011). Det här visas till exempel i de invånarundersökningar som gjorts inom ramen för forskningsprogrammen ARTTU och ARTTU2, där 40 kommuner, som bildar ett representativt urval av landets kommuner, ingår. Baserat på den senaste omgången enkäter, som besvarats av ca 12.500 invånare under våren 2015, vet man att hälsovårdstjänsterna bedöms som mer välfungerande än de sociala tjänsterna. Mest nöjd är man med mödra- och barnrådgivningarna, medan tillgången till mentalvård, tandvård och tider till läkarmottagning fungerar sämst. De som använder sig av vårdtjänster är mer tillfredsställda med både tillgången och kvaliteten, än de som inte använder sig av tjänsterna. Bäst fungerar tjänsterna i kommuner med en befolkning på 5.000-10.000 invånare. (Pekola-Sjöblom 2015) Från tidigare ARTTU-omgångar vet man också att de tjänster som är lättillgängliga i allmänhet också anses fungera bra (Pekola-Sjöblom 2011) samt att invånarna anser det vara viktigt att serviceproduktionen kvarstår i kommunal regi (Pekola-Sjöblom 2012).
En upprepning: Regeringens förslag till lösning på reformen innebär 18 landskap, fem samarbetsområden, starkare statlig styrning och valfrihet. Landskapen producerar servicen själv eller anlitar privata eller tredje sektor-aktörer. Finansieringen överförs till staten. Tillåt en möjligen något tillspetsad fråga: Vilka av de tre problemfält som presenterades ovan löser dessa åtgärder?
Hälsoskillnader minskas i första hand genom att minska socioekonomisk ojämlikhet, så som fattigdom, utbildning, sysselsättning och boende samt genom att stöda hälsosamma levnadsvanor. Kostnadskontrollen ökar möjligen bäst genom en optimal storlek på produktionsenheterna inom vården samt en större andel öppenvård. Potentialen i effektivare vårdprocesser är svår att bedöma, men anses vara stor[5]. Tillgången till vård förbättras möjligen genom en omfördelning av resurser mellan arbetsplatsorienterad och allmän hälsovård samt bättre organisering av vård i konkreta termer.
Regeringens planer enligt regeringsprogrammet och senare överenskommelser syftar i allt väsentligt uppenbarligen primärt till att försöka lösa problemen kring kostnadskontrollen. Utöver det handlar regeringens planer snarare konfliktlösning än problemlösning. Kostnadskontrollen kan öka inom vårdområdena, under förutsättning att man koncentrerar servicen till färre enheter. Det är, å den andra sidan, inte nödvändigtvis ägnat att förbättra tillgången till vård. Privata vårdproducenter enligt valfrihetssystem kan förbättra tillgången till vård[6] (jfr Glenngård 2015), under förutsättning att dessa producenter lyckas bättre med vårdens organisering på basnivå. Det skall dock betonas att konkurrensutsättning (varken genom upphandling eller valfrihet) inte är självklart enkelt, det finns både goda och mindre goda exempel. En systematisk konkurrensutsättning kräver därför stor varsamhet, vilket i sin tur inte minskar administrationen.[7]
Inrättandet av vårdområden leder inte automatiskt till varken bättre kostnadskontroll eller förbättrad tillgång till service. Någon enkel koppling mellan större vårdområden och minskade hälsoskillnader finns inte. Mellan målsättningarna för vårdreformen och de föreslagna åtgärderna finns många outtalade förutsättningar och mellansteg, vilket gör att reformens framgång är fullständigt beroende av hur den implementeras.
Vikten av implementering
Det finns ingen automatisk koppling mellan målsättningar, beslut och genomförande. Både analytiskt och praktiskt beror det på att det är olika aktörer som är inblandade i olika delar av reformprocessen. Vårdreformen har initierats och beretts av flera olika regeringar och deras förvaltningsapparat – inkluderande alla de timmar som på olika håll i kommuner, samkommuner och sjukvårdsdistrikt, inom företag och olika organisationer ägnats åt att fundera ut vad denna reform kommer att innebära för olika parter. Beslutet, i form av ett lagförslag om vårdreformen samt förslag till förändringar i annan lagstiftning, skall formuleras av regeringen och godkännas av riksdagen. Vårdreformen skall sedan förverkligas av de aktörer som enligt lagstiftningen får mandat att genomföra vårdreformen. Under tidigare regeringar har det varit svårt att komma till beslut i fråga om vårdreformen och det är inte självklart att det blir lättare att komma till beslut med det nuvarande förslaget.
Om ett allmänt missförstånd handlar om att inbesparingar uppstår genom mindre förvaltning, så handlar ett annat allmänt missförstånd om att problem åtgärdas genom att man fattar ett beslut. Men beslutet är bara startpunkten. För att ett beslut, eller en policy, skall genomföras skall en mängd olika aktörer vidta en mängd olika åtgärder. Ju mindre tydligt, ju mer komplext beslutet är – desto mer tid går åt att fundera över vad beslutet egentligen innebär. Man säkerställer en god implementering av beslut genom att ta hänsyn till hur verksamheten fungerar och varför den fungerar som den gör. Det innebär att besluten som fattas borde vara entydiga, så att intentionerna inte kan missförstås, inkludera tydligt ansvar och tydliga resurser samt vara sådana, att de som skall verkställa beslutet tycker om besluten och motiveras av dem. (Jfr Vedung 1998, Pressman & Wildavsky 1973)
Det allra viktigaste för beredskapen och viljan att implementera beslut eller en policy är ändå inte hur organisationen fungerar eller personliga drag hos de anställda utan innehållet i de beslut som skall implementeras (Tummer et al. 2012). De som implementerar ett beslut eller en policy, till exempel vårdreformen, måste förstå hur den nya policyn kommer att göra saker och ting bättre.
Det finns en omfattande litteratur om förändringsledarskap och personalen i reformer, där särskilt erfarenheterna från kommunreformerna borde vara av intresse (till exempel Stenvall et al. 2007, Vakkala 2012). Man kan använda sig av denna kunskap för att förutse vilka framsteg och utmaningar man kan förvänta sig i de nya vårdområdena och hur människor kan reagera vid förändringar. Vårdreformen skall genomföras av människor och det finns ingen anledning att tro att människor reagerar annorlunda på vårdreformen än på andra reformer. Eftersom reformen är så stor och berör så många människor är det denna gång dessutom många gånger fler människor som skall motiveras.
En del slutsatser kan också dras baserat på erfarenheterna från Helsingfors stads social- och hälsovårdsverk, som sammanslogs år 2013. Personalen har haft svårt att tro på nyttan med fusionen, bland annat har man upplevt orättvisa och konflikter mellan olika professioner (Hakonen et al. 2015). Erfarenheterna från social- och hälsovårdsverket är intressanta framför allt för att de mycket tydligt belyser vad som sker vid organisationsförändringar där professioner med olika kunskapsbas som grund skall förenhetliga helt olika verksamhetslogiker. Av Helsingfors-fallet kan man bland annat lära sig vikten av att olika parter känner sig hörda, i detta fall upplever socialsidan nämligen att sammanslagningen styrdes från hälsovårdssidan (Hakonen et al. 2015). Helsingfors-fallet visar att en horisontell integrering inte är alldeles enkel (Simoila & Ylisipola 2013).
Det går kanske att argumentera för att vårdreformen är inriktad på de stora strukturerna och att det därför är sannolikt att många personers faktiska arbetsbild inte förändras, trots att organisationen och arbetsgivaren gör det. De åtgärder den ökade kostnadskontrollen förutsätter kommer dock att kräva ganska stora förändringar i både enheter och arbetssätt. Vårdreformens resultat är således beroende av hur reformen implementeras och implementeringen är beroende av att de som skall förverkliga reformen uppfattar innehållet i reformen som meningsfullt. Mot denna bakgrund är det problematiskt att det visserligen går att uppbåda många som uppfattar att ’något måste göras’ men att det hittills är ganska få av dem som skall implementera reformen som är riktigt entusiastiska över den.
Vårdreformen ur olika perspektiv
Det är viktigt att vårdreformen upplevs som meningsfull, för att implementeringen av denna skall lyckas. Vårdreformen är en komplex reform, vars verkningar finns på många olika plan. Det är därför skäl att uppehålla sig en stund kring det faktum att reformen kan se helt olika ut, beroende på ur vilket perspektiv man betraktar den.
Det stora perspektivet – regeringens behov av effektiverad styrning genom att samla all verksamhet i några få stora områden
Ur det stora perspektivet, ur regeringens, riksdagens och ministeriernas perspektiv, är vården enklare att hantera, ju färre parter man har att arbeta med. De områden som ansvarar för vården får gärna vara ungefär lika stora, med ungefär jämförbara förutsättningar, eftersom det gör dem likvärdiga och jämbördiga och då kan samma regler appliceras på alla utan speciella hänsyn. Finansieringsmodellen skall vara enkel för finansministeriet att hantera.
Ur det stora perspektivet är nuläget en svårbeskriven myriad av en mängd olika aktörer med olika uppdrag, på olika nivåer och med olika kapacitet att hantera den verksamhet de har ålagts att sköta, som därtill finansieras på många olika sätt. Ur styrningsperspektiv är det därför begripligt att en reform som städar upp och förenklar organiseringen ter sig mycket lockande. Ur det stora perspektivet finns därför en del konflikter mellan å den ena sidan förhoppningarna om totalintegration och effektiv styrning och å den andra sidan en omfattande valfrihet och en mångfald av utförare.
Ur det stora perspektivet har det varit ett axiom att områdena som står för servicen måste vara så stora att ekonomisk och professionell bärkraft kan garanteras. Både den ekonomiska bärkraften och en optimering av resursanvändningen (eller stävjande av kostnadsökningen) anses förutsätta ett tillräckligt stort befolkningsunderlag. Reformens befolkningsunderlagsberäkningar baseras idag främst på finansiell bärkraft eller utgående ifrån specialsjukvårdens behov.[8]
Ur ekonomiskt perspektiv, om målsättningen är den utökade kostnadskontroll regeringen eftersträvar, är en reform av beslutsfattandet om vården en nödvändighet för att kunna genomföra de omorganiseringar som behövs. Det enda enkla sättet att på ett bestående sätt minska kostnaderna är att minska antalet enheter. Här kommer stora enheter till sin rätt: ju större område man förfogar över, desto längre bort från verkstadsgolvet man är, desto färre personer har starka känslor för respektive verksamhetspunkt och desto lättare är det att stänga verksamhetspunkter, eftersom beslutet inte hindras av regionala, lokalpolitiska eller känslomässiga hänsyn.
Det lilla perspektivet – invånarnas behov av tillgång till vård
I den andra ändan av skalan, ur det lilla perspektivet, handlar invånarnas syn på vårdfrågor om tillgång till vård. Ur invånarnas synvinkel innebär en god tillgång till vård att någon svarar när man ringer till hälsovårdscentralen, att man får boka en tid inom en tidsrymd som känns rimlig, att avståndet till hälsovårdscentralen är överkomligt, att taxin via Fpa kommer när man beställt den, att besöket klaras av utan orimlig väntetid, att läkaren lyssnar och talar ett språk man förstår samt att man går från besöket med en känsla av att man är ett steg närmare en lösning, oberoende av om denna lösning består av ett recept, en remiss eller en försäkran om att oron är obefogad. För annan vård och annan service än hälsovårdscentraler gäller samma principer, anpassade till respektive serviceform. I grund och botten handlar detta snarare om invånarnas känsla av bemötande inom vården, än om hur vården faktiskt är organiserad (jfr Stenvall & Virtanen 2012:64-65).
I Vasa sjukvårdsdistrikt har både politiker, personal och invånare hörts om reformen[9]. I samband med det kom det fram att människor är oroliga för hur närservicen skall organiseras, var enheterna kommer att finnas, hur långt avståndet är till dem samt inflytandet över dem. Man är också orolig över olika samarbeten i anslutning till vårdenheter, till exempel i sådana fall där centralkök lagar mat både till vård- och utbildningsenheter. Man är orolig för äldrevården, för närståendevårdarna och deras position och anhörigas resor till vårdenheter, för skolhälsovårdens framtid och för socialvårdens framtid, eftersom vårdreformen primärt tycks kretsa kring sjukvården. Invånarna är oroliga för framtiden för den egna kommunens vårdenheter, för fastighetsmassan i kommunerna och för kommunikationen mellan olika enheter. Man är också orolig för (begränsningar i) möjligheten att välja vård över vårdområdesgränser, för patientens valfrihet och för patientens roll i helheten överhuvudtaget, eftersom reformen utgår från strukturer. Man påtalar bristen på sporrande eller förebyggande element. (Ollikainen 2014)
Bäst fungerar de kommunala tjänsterna i kommuner med en befolkning på 5.000-10.000 invånare (Pekola-Sjöblom 2015). Minst nöjda är invånarna i urbana kommuner med över 50 000 invånare. Synen på service påverkas av invånarnas uppfattning om servicenivån och serviceutbudet, men också av de krav som invånarna ställer på servicen. I större kommuner ställer invånarna i allmänhet större krav på sin service, medan invånarna i mindre kommuner oftare nöjer sig med en lägre servicenivå (Pekola-Sjöblom 2011).
Kommunernas perspektiv – specialsjukvården som den stora boven
Idag har kommunerna det formella ansvaret för invånarnas vård. Utgifterna för social- och hälsovården utgör ungefär hälften av kommunens budget. Inom denna kategori utgör utgifterna för specialsjukvård den enskilt största posten, därför är det ur kommunernas synvinkel problematiskt att det i praktiken är svårt att påverka kostnaderna för specialsjukvården. Specialsjukvården produceras av sjukvårdsdistriken och finansieras via kommunerna, vilket brukar motiveras med att det ger kommunerna incentiv att ta väl hand om den förebyggande vården. Sjukvårdsdistriken är samkommuner, som leds av fullmäktige, vars representanter utses av de kommuner som är medlemmar i sjukvårdsdistrikten. Medlemskommunerna är representerade i sjukvårdsdistriktens beslutsfattande organ, huvudsakligen i förhållande till storlek, och har rätt att yttra sig om budget och kostnadsstruktur. I praktiken uppfattar många kommuner dock sina möjligheter att styra samkommunerna som ytterst begränsade; bara 11 procent av de kommunala beslutsfattarna uppfattar att de kan påverka samkommunernas serviceproduktion (Sandberg 2012:92).
Kommunernas kostnader för specialsjukvården står i huvudsak i proportion till kommunernas storlek och användning och går så att säga till ett gott ändamål, vilket gör det svårt att politiskt ifrågasätta dem. Samtidigt fungerar sjukvårdsdistrikten i enlighet med den budget distriktets fullmäktige godkänt. Organisatorisk självbevarelsedrift gör därför att ett sjukvårdsdistrikt som har behov av att täcka sina kostnader inte belönar kommuner som använt mindre service, utan istället höjer priset per åtgärd. Ur kommunernas synvinkel är det frustrerande att sjukvårdsdistrikten, liksom samkommuner överlag, inte verkar ha några incitament att hålla ner sina kostnader.
I den kommunala budgethanteringen skapar specialsjukvården både praktiska och principiella problem. Det praktiska problemet är att specialsjukvården är en utgiftspost som är svår att beräkna. Det principiella problemet är att specialsjukvårdens kostnader stjäl mycket energi i kommunerna, särskilt i förhållande till hur lite de kan påverkas. Denna stora, oberäkneliga kostnadspost gör att befogade förbättringar och åtgärder på andra områden känns meningslösa. En organisationsförändring som sänker kostnaderna med 100.000 inom äldrevården känns snarast misslyckad, när specialsjukvårdens tilläggsräkning går på 1,5 miljoner. På detta sätt bidrar specialsjukvården till att förlama kommunernas hantering av den övriga vården.
Kommunerna bidrar, å den andra sidan, inte heller till en mindre omfattande sjukvård. Trots att kommunerna skäller på sjukvårdsdistriktet är det inte ovanligt att den viktigaste vårdrelaterade målsättningen på sjukhusorter är att ’få behålla sjukhuset på orten’. Det lokala sjukhuset har ett stort symbolvärde, bidrar stort till trygghetskänslan och har alldeles ofrånkomligen en stor betydelse som arbetsgivare. Inom kommuner och i mindre kommuner kan lokala hälsovårdcentraler och jourmottagningar ha samma symbolvärde. Det här betyder att kommunerna ofta själva bidrar till att upprätthålla verksamhetspunkter och kostnadsstrukturer som är ogynnsamma för kommunen.
Kommunernas möjligheter att påverka kostnaderna för specialsjukvården anses ligga i ett väl utfört förebyggande arbete[10]. Här spelar tillgången till vård en stor roll, vilket förklarar varför detta är en central målsättning med vårdreformen. Utanför storstäderna är tillgången till läkare en av de kommunala hälsovårdscentralernas största flaskhalsar. Det råder ingen allmän brist på läkare i landet, men det är uppenbarligen få läkare som vill arbeta som allmänläkare vid mindre hälsovårdscentraler. Det betyder att den arbetsföra befolkningen som har få eller mycket konkreta hälsorelaterade problem får god vård via arbetsplatshälsovården, medan mer sjukdomsbelastade skikt i samhället har sämre tillgång till läkare. Kommunernas erfarenheter visar att yngre läkare undviker hälsovårdscentraler där seniora läkare saknas. Yngre läkare vill inte arbeta utan möjlighet till konsultation – det är det första yngre läkare frågar efter och det är helt avgörande för huruvida de tar emot arbete vid hälsovårdscentraler. Andra betydande faktorer, när det gäller yngre läkares intresse för hälsocentralsarbete, är avstånd till närmaste storstad, möjligheten att styra över arbetstid samt välorganiserad mottagning med tillräckligt lång tid per patient. Först därefter kommer lön och andra förmåner.
Bristfällig tillgång till läkare ger en dåligt fungerande primärvård, vilket ökar kommunernas kostnader inom specialsjukvården. Det finns därför anledning att påtala en potentiell fördel med den vertikala integration vårdreformen syftar till. Om hälsovårdsmottagningarna och specialsjukvården skulle ingå i samma vårdorganisation skulle det ge organisationen större incitament att förbättra tillgången till läkare inom primärvården, vilket borde förbättra tillgången till vård.
Vårdreformens horisontella integrering avser komma åt bristande samordning mellan olika sektorer. Horisontell integrering handlar en hel del om hur vården är organiserad i praktiken och om hur olika professioner förhåller sig till varandra. Sjukvårdens professioner har hög status, medicinen har dyr teknologi och resultaten är potentiellt livsavgörande och ibland mycket lätta att mäta – liv eller död. På den andra sidan finns socialvårdens professioner, vars professionsuppfattning kan vara lika stark men inte tillmäts lika hög status. Socialvården upplever sig ofta ligga i underläge mot medicinen, vilket knappast underlättar en horisontell samordning. Å den andra sidan är socialvården som profession inte nödvändigtvis emot vårdreformen som sådan. Som profession är socialvården ibland kritisk till både kommunerna och kommunal variation, eftersom kommunernas verksamhetslogik bygger på både ekonomi och innehåll medan socialvården utgår från individens behov (jfr Palola & Karjalainen (toim.) 2011).
En horisontell integrering borde få till stånd sådana förändringar i verksamheten, i serviceprocesser och vårdmetoder, som skulle minska skillnaderna gällande tillgång till vård. Det skulle innebära att vården skulle organiseras på patientens villkor snarare än enligt vårdsystemets logik. Till exempel borde personer med stort behov av många olika tjänster få träffa en koordinator, ett slags case manager eller personlig servicehandledare, som kunde reda ut personens faktiska behov av tjänster på olika håll och som skulle ha mandat att driva ärenden både inom socialvården och hälsovården. När människor mår dåligt kan man inte förvänta sig att de självmant skall hitta rätt. Detta skulle minska antalet sådana besök vid hälsovårdsmottagningar, där anledningen till besöket är mångbottnad och diffus eller där luckan är fel.
Konklusioner
Vårdreformen planeras utgående ifrån det stora perspektivet. Vården skall förbättras genom en total integration av all hälso-, sjuk- och socialvård i ett begränsat antal stora vårdområden. Förväntningarna på den koordinering och minskning av kostymer som detta mindre antal aktörer förväntas åstadkomma är stora.
Planerna för vårdreformen försvåras av att större förvaltningsområden i sig inte löser några problem. Större förvaltningsområden skapar möjligheter för koordination och effektivt beslutsfattande, vilket dock förutsätter stor klokskap inom organisationen. Dessa potentiella fördelar uppstår inte av sig själv.
För att större vårdområden skall leda till mindre hälsoskillnader, ökad kostnadskontroll och bättre tillgång till vård krävs bland annat beslut om koncentration av verksamhet till färre enheter, en omfördelning av resurser mellan olika befolkningsgrupper och ett märkbart större samarbete mellan olika professioner. Logiken i både olika yrkesgruppers professionsetik och politikers representationsuppdrag strider mot detta. Erfarenheterna från Helsingfors social- och hälsovårdsverk borde utgöra en varningsklocka. Elsa Paronens studie (2015) av social- och hälsovårdsreformer, borde vara en annan. Paronen visar att inför beslut existerar både formell och informell information jämsides och att förtroendevalda tenderar att tro mer på den informella än på den formella informationen. Hon drar slutsatsen att besluten inte fattas på rationella grunder och menar att dessa resultat är relevanta även för hela vårdreformen.
Politikerna i de kommande vårdområdena kommer att besitta ungefär samma egenskaper som de politiker som fattar beslut idag. Den politiska logiken bygger i väsentlig utsträckning på att se till invånarnas eller väljarnas behov och önskningar snarare än att se till organisationens behov – det är den offentliga verksamhetens utmaning i ett nötskal. Det är orealistiskt att tro att beslutsfattarna inom vårdområdena skulle utgå endast från statsfinansernas behov.
Planerna för vårdreformen försvåras också av att kopplingen mellan problem och åtgärder haltar. Det finns ingen anledning att vänta sig att en stor omorganiseringen ger snabba kostnadsminskningar. Under de första åren efter kommunsammanslagningar tenderar utgifterna att växa, bland annat på grund av harmonisering av servicenivåer, lönesystem och ICT-lösningar. En kraftig omorganisering leder till förvirring och osäkerhet i organisationen, vilket skapar längre väntetider och (därmed) högre utgifter. Centraliseringen av beslutsfattandet tenderar att leda till en ökning av regler, hierarkier och klart avgränsade roller, eller med andra ord en ökning av byråkratin (jfr Forssell & Westerberg 2000). Om sammanslagningar till större enheter skulle vara enkla att genomföra, så borde Helsingfors social- och hälsovårdsverk eller kommunsammanslagningen kring Salo utgöra solskenshistorier. Riktigt så enkelt är det inte.
Planerna för vårdreformen försvåras av att motiven för att styra all verksamhet från centralt håll är svaga. Finlands befolkning är mycket ojämnt fördelad. Problemen i tätbefolkade områden är inte de samma som i glesbygd. Det är ingen självklarhet att lösningar för glesbygden styrs bättre från tätort. För att effektivt upprätthålla service i glesbygd behövs god lokalkännedom och möjlighet att koordinera service från flera olika områden till samma verksamhetspunkter. Reformen borde därför omfatta bara de områden, där koordineringen faktiskt förbättras av en större enhet och där avstånden är en sekundär fråga. Det är svårt att motivera en central styrning av sådana uppgifter inom den förbyggande hälsovården (barnrådgivning, skolhälsovård, äldrerådgivning samt socialvården i kommunerna) som enligt lagstiftning är förpliktigade att samverka med annan förebyggande kommunal verksamhet (jfr äldrevårdslagen, elevvårdslagen, dagvården), eftersom det inom dessa delar finns störst behov av lokal förankring. Tjänster som styrs långt bortifrån är inte lokalt förankrade.
Planerna för vårdreformen försvåras slutligen av att kopplingen mellan problem, målsättning och åtgärd beskrivits dåligt i förslaget till vårdreform. Utfallet av vårdreformen avgörs av hur reformen implementeras och en av de viktigaste faktorerna för en god implementering är att innehållet upplevs som meningsfullt av dem som skall utföra arbetet.
Vad borde då göras? Det är mer resurseffektivt att bygga på det som redan finns, eftersom man då kan dra nytta av den personal som känner för organisationen och är beredd att arbeta för den. Det vore enklare att utgå från de existerande sjukvårdsdistrikten, överföra hälsovårdscentralernas mottagningsverksamhet och bäddavdelningar och kanske delar av räddningsväsendet till denna organisation, eftersom det till dessa delar finns en del fördelar med vertikal samordning. Det här handlar om service där koordineringen förbättras av större enheter, där tänkbara fördelar är bättre vårdkedjor, bättre tillgång till läkare inom mottagningsverksamheten på lokal nivå och minskad deloptimering mellan hälsovårdscentraler och specialiserad sjukvård. Dessutom skulle man bygga upp rehabiliterande äldrevård och minska antalet långvårdsplatser. Däremot skulle den förebyggande hälsovården och socialvården kvarstå i kommunerna, eftersom dessa områden vinner på lokal förankring och samarbete mellan kommunala verksamheter över sektorgränserna. Om man vill stärka sjukvårdsdistriktens demokratiska styrning finns inget hinder för att omvandla dessa i en mer självstyrande riktning. Finansieringen av sjukvårdsdistrikten kunde överföras på staten, för att stärka statens styrning och samma planer på beskattningsrätt och valfrihet kunde förverkligas även inom denna typ av lösning. Eftersom de flesta kommuner och kommunalt anställda faktiskt bryr sig om de uppgifter de utför, är det slöseri av resurser att flytta omkring uppgifter och skapa större oreda än vad som faktiskt är nödvändigt.
[1] För en beskrivning av hur kostnaderna för social- och hälsovården utvecklats, se kapitlet av Johan Groop.
[2] Se kapitlet av Göran Honga.
[3] Se även kapitlet av Johan Groop.
[4] Seniorläkare är ingen vedertagen term men avser här mer erfarna läkare, till vilka yngre, specialiserande läkare kan vända sig för konsultation i oklara fall.
[5] Se kapitlen av Johan Groop och Bjarne Peth.
[6] Se kapitlet av Mats Brommels.
[7] För resonemang om transaktionskostnader vid privatisering, se Jordahl (2014).
[8] Förutom storleken på befolkningsunderlaget är dock storleken på produktionsenheterna minst lika viktig. Totalkostnaderna för vården är minst i kommuner med 25.000-50.000 invånare, medan både de små och större kommunerna är dyrare (Kinnula et al. 2014a, 2014b:118).
[9] Synpunkterna har insamlats inom Vasa sjukvårdsdistrikt under hösten 2014. Även om materialet är geografiskt begränsat och det nu föreliggande förslaget till vårdreform avviker från det då aktuella, är det rimligt att tro att den oro som avspeglas i svaren fortfarande är aktuell samt att denna oro, med små variationer, är lika relevant även inom andra sjukvårdsdistrikt.
[10] Se kapitlet av Göran Honga.
Referenser:
Brunsson, Karin & Nils Brunsson (2014): Beslut, Liber, Stockholm
Forssell, Anders & Anders Ivarsson Westerberg (2000): Administrera mera! Organisationsförändring och administrativt arbete, SCORE (Stockholms centrum för forskning om offentlig sektor), Score Rapportserie 2000:13
Glenngård, Anna Häger (2015): Primärvården efter vårdvalsreformen. Valfrihet, kvalitet, produktivitet, SNS Förlag, Stockholm
Grundlagsutskottets utlåtande 67/2014 rd
Hakonen, Marko, Lipponen, Jukka, Kaltiainen Janne & Olli-Jaakko Kupiainen (2015): Fuusiot henkilöstön näkökulmasta: Opas fuusioon ja Case Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto, Sosiaalitieteiden laitoksen julkaisuja 2015:17, Helsingin yliopisto, Helsinki
Hyvinvointi ja terveyserot Suomessa (2015), Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
Häkkinen, Unto & Mikko Peltola (2014): Sairausvakuutuksen korvaamien matkojen kustannukset erikoissairaanhoidossa: Tuloksia PERFECT-hankkeesta, Työpaperi 20/2014, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
Jordahl, Henrik (red.) (2014): Välfärdstjänster i privat regi. Framväxt och drivkrafter, SNS Förlag, Stockholm
Kaikkonen Risto, Murto Jukka, Pentala, Oona, Koskela, Timo, Virtala, Esa, Härkänen, Tommi, Koskenniemi, Timo, Ahonen, Juha, Vartiainen, Erkki & Seppo Koskinen (2015): Alueellisen terveys- ja hyvinvointitutkimuksen perustulokset 2010-2015, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
Kauppila Tarja & Anja Tuulonen (2016): Sosiaali- ja teveydenhuollon kustannusvaikuttava ja tehokas ohjaus, Raportteja ja muistioita 2016:5, Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki
Kinnula, Petra, Malmi, Teemu & Erkki Vauramo (2014a): Sisältöä sote-uudistukseen. Tunnuslukuja terveydenhuollon suunnitteluun, Kunnallisalan kehittämissäätiön Tutkimusjulkaisu-sarjan julkaisu nro 78, Helsinki
Kinnula, Petra, Malmi, Teemu & Erkki Vauramo (2014b): Saadaanko sote-uudistuksella tasa-laatua?, Kunnallisalan kehittämissäätiön Tutkimusjulkaisu-sarjan julkaisu nro 82, Helsinki
Kinnula, Petra, Malmi, Teemu & Erkki Vauramo (2015): Miten sote-uudistus toteutetaan?, Kunnallisalan kehittämissäätiön Tutkimusjulkaisu-sarjan julkaisu nro 91, Helsinki
Lösningar för Finland. Strategiskt program för statsminister Juha Sipiläs regering 29.5.2015, Regeringens publikationsserie 11/2015, Helsingfors
Meklin, Pentti (toim) (2010): Parasta Artun mitalla? Arviointia Paras-uudistuksen lähtötilanteesta ja kehittämispotentiaalista kunnissa, Paras-ARTTU-tutkimusohjelman tutkimuksia nro 5, Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Niemelä, Mikko & Arttu Saarinen (2015): Terveydenhuoltopolitiikan muutokset, i Niemelä, Mikko, Kokkinen Lauri, Pulkki, Jutta, Saarinen, Arttu & Tynkkynen Liina-Kaisa (toim.) (2015): Terveydenhuollon muutokset: Politiikka, järjestelmä ja seuraukset, Tampere University Press, Tampere
Niemelä, Mikko, Kokkinen Lauri, Pulkki, Jutta, Saarinen, Arttu & Tynkkynen Liina-Kaisa (toim.) (2015): Terveydenhuollon muutokset: Politiikka, järjestelmä ja seuraukset, Tampere University Press, Tampere
Ollikainen, Mikko (2014): Vårdreformen ur ett demokratiskt perspektiv. Slutrapport, Vasa sjukvårdsdistrikt, Vasa
Palola, Elina & Vappu Karjalainen (toim.) (2011): Sosiaalipolitiikka. Hukassa vai uuden jäljillä? Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
Paronen, Elsa (2015): Rationaalinen päätöksenteko sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksissa – tapaustutkimus kahdesta sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksesta Pohjois-Savossa, Itä-Suomen yliopisto, Kuopio
Pekola-Sjöblom, Marianne (2011): Kuntalaiset uudistuvissa kunnissa. Tutkimus kuntalaisten asenteista ja osallistumisesta ARTTU-tutkimuskunnissa 2008. Paras-ARTTU-tutkimuksia nro 9. Acta nro 229, Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Pekola-Sjöblom, Marianne (2012): Kuntalaiset kunnallisten palvelujen arvioitsijoina. Tutkimus kuntalaisten mielipiteistä kunnallisista palveluista ARTTU-tutkimuskunnissa vuosina 2008 ja 2011. Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 21, Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Pekola-Sjöblom, Marianne (2015): Käyttäjät tyytyväisiä kuntien sote-palveluihin, Kuntalehti, Uutis-kirje 48/2015, Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Pressman, Jeffrey L & Aaron Wildavsky (1973): Implementation, University of California Press, Berkeley
Puustinen, Alisa & Vuokko Niiranen (2011): Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa, Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 16. Itä-Suomen yliopisto ja Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Raudla Ringa, Savi, Riin & Tiina Randma-Liiv (2013): Literature Review on Cutback Management, Coordination for Cohesion in the Public Sector of the Future, Workpackage 7, www.cocops.eu
Rotko, Tuulia & Kristiina Manderbacka (2015): Sosioekonomiset erot terveydessä ja terveyspalvelujen käytössä, i Niemelä, Mikko, Kokkinen Lauri, Pulkki, Jutta, Saarinen, Arttu & Tynkkynen Liina-Kaisa (toim.) (2015): Terveydenhuollon muutokset: Politiikka, järjestelmä ja seuraukset, Tampere University Press, Tampere
Sandberg, Siv (2012): Paras-uudistus kuntapäättäjän silmin, Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 20, Acta 235, Åbo Akademi ja Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Simoila, Riitta & Helena Ylisipola (2013): Vuosi muutoksen ytimessä: Raportti Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimen yhdistämisestä, Helsingin kaupungin keskushallinnon julkaisuja 2013:19, Helsinki
Stenvall, Jari, Majoinen Kaija, Syväjärvi Antti, Vakkala, Hanna & Antti Selin (2007): ’Mees romppeines siihen’. Henkilöstövoimavarojen hallinta ja muutoksen johtaminen kuntafuusiossa, Acta nr 191, Lapin yliopisto ja Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Stenvall, Jari & Petri Virtanen (2012): Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistaminen. Kehittämisen mallit, toimintatavat ja periaatteet, Tietosanoma, Helsinki
Stenvall, Jari, Syväjärvi Antti, Vakkala, Hanna, Virtanen, Petri & Kari Kuoppala (2015): Kunnat ajopuina − koskesta sumaan. Vuosina 2011–2014 kuntiin kohdistuneiden uudistusprosessien arviointi. ARTTU2-ohjelman tutkimuksia nro 1. Acta nro 258. Tampereen yliopisto ja Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Tummer, Lars, Steijn, Bram & Victor Bekkers (2012): The willingness of public professionals to implement public policies: content, context, and personality characteristics, Public Administration 2012 (90) 3, 716-736.
Vakkala, Hanna (2012): Henkilöstö kuntauudistuksissa. Psykologinen johtamisorientaatio muutoksen ja henkilöstövoimavarojen johtamisen edellytyksenä, Acta nro 238, Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Valkama, Pekka, Kallio, Olavi, Haatainen, Jaana, Laurila, Hannu & Pentti Siitonen (2008): Kuntapalvelujen kilpailuttamisen taloudelliset vaikutukset. I osa: Käsitteet, teoreettiset lähestymistavat, metodologia ja aikaisemmat tutkimustulokset, Kunnallisalan kehittämissäätiön Kunnat ja kilpailu-sarjan julkaisu nro 9, Helsinki
Valtokari, Maria (2015): Hoitoon pääsyn moniulotteisuus erikoissairaanhoidossa, Oulun yliopisto, Oulu
Vedung, Evert (1998): Utvärdering i princip och praktik, Studentlitteratur, Lund
Vohlonen, Ilkka, Vehviläinen, Arto, Husman, Kaj, Koisitinen Veli, Rasilainen, Jouni & Heikki Pesonen (2015): Terveysturvan rahoitus: Seurantatutkimus 2000-2013. Alustavia kansallisia tuloksia, (gjord av Finnish Consulting Group för Finlands Kommunförbund, opublicerad sammanställning av preliminära resultat)
Vården kan komma till dig, Hufvudstadsbladet 18.01.2016
http://www.alueuudistus.fi
http://www.kunnat.net à ARTTU2
http://www.terveytemme.fi/ath/
