Sote-uudistus on ollut tuloillaan vuosikymmenen ajan. Vuonna 2005 lanseeratun kunta- ja palvelurakenneuudistuksen tavoitteena oli luoda taloudellisesti ja ammatillisesti kantokykyisempiä alueita suurempien kuntien kautta. Keskittämällä sosiaali- ja terveyspalvelunsa vastuukunnille kunnilla oli mahdollisuus pysyä itsenäisinä. Näin ollen Suomen kuntakenttä koostuu edelleen useista hyvin erikokoisista ja eri tavoin toimivista kunnista. Erilaisia sote-ratkaisuja syntyi vaihtelevin tuloksin ja kehityskuluin. (Kuntauudistuksista ja sote-yhteistyöstä ovat kirjoittaneet esim. Puustinen & Niiranen 2011 sekä Stenvall ym. 2015.)
Uudistuksen aloittaneet Vanhasen ja Kiviniemen hallitukset vaihtuivat Kataisen ja Stubbin hallituksiin, jotka siirtyivät kuntaliitoksista sote-ratkaisuihin. Sote-ehdotus, johon sisältyi viisi sosiaali- ja terveyspalveluista vastaavaa sote-aluetta ja niiden alle korkeintaan yhdeksäntoista kuntayhtymää, joilla olisi tuottamisvastuuta yhtenä kokonaisuutena, kaatui lopulta eduskunnassa joulukuussa 2014. Kaatumisen kannalta ratkaisevaa oli perustuslakivaliokunnan mietintö (PeVL 67/2014 vp), jossa muun muassa todettiin, että tämä ratkaisu johtaisi tilanteeseen, jossa kuntien vastuu kustannuksista ja vaikutusmahdollisuudet olisivat epätasapainossa.
Tällä aiemmalla painolastilla on tietysti ollut merkittävä vaikutus nyt esillä olevaan sote-uudistusehdotukseen. Huhtikuun 2015 eduskuntavaaleissa keskusta saavutti suuren voiton, perussuomalaisista tuli hieman yllättäen toiseksi suurin puolue ja kokoomus päätyi kolmannelle sijalle. Nämä kolme puoluetta muodostivat myöhemmin hallituksen, jonka hallitusohjelma on lyhyempi ja vakuuttavampi kuin aiemmat ohjelmat. Tähän hallitusohjelmaan sisältyi uusi versio sote-uudistuksesta. Uusi sote-ehdotus on selvästi kompromissi, johon nykyiset hallituspuolueet keskusta, perussuomalaiset ja kokoomus ovat päätyneet melko suurten ponnistelujen ja uhkaavan hallituskriisin jälkeen. Ehdotus sote-uudistuksesta muuttui syksyn 2015 aikana ja sai seurakseen aluehallintouudistuksen. Marraskuussa 2015 sovittu ehdotus hylättiin alkukeväällä ja huhtikuussa 2016 oli seuraavan ehdotuksen aika. Juuri nyt uudistusten lähtökohdat ovat seuraavat:
Aluehallinto on vuodesta 2019 alkaen tarkoitus jakaa 18 maakuntaan (aiemmin itsehallintoalueet), pääasiassa perustuen nykyiseenmaakuntajakoon, mutta lisätyin tehtävin. Maakunnat vastaavat jatkossa muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollosta, ympäristöterveydenhuollosta, alueellisista kehittämistehtävistä, joukkoliikenteen suunnittelusta, työ- ja elinkeinopalvelujen järjestämisestä sekä maakuntaliittojen nykyisistä tehtävistä.
Maakunnat vastaavat sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaistehtävistä ja palveluiden järjestämisestä sekä perusoikeuksien toteutumisesta. Maakunta erottaa järjestämisen ja tuotannon eri organisaatioihin (eri oikeushenkilöihin). Maakunnat tuottavat palvelut itse, yhdessä muiden maakuntien kanssa tai käyttävät yksityisiä tai kolmannen sektorin toimijoita. Eri palvelutuottajille (julkisille, yksityisille ja kolmannen sektorin toimijoille) taataan tasapuoliset toimintaedellytykset. Tämän lisäksi valinnanvapautta lisätään, siten että käyttäjä voi itse valita palvelujen tuottaja. Viiden yliopistomaakunnan ympärille luodaan yhteistyöalueita, jotka erikoistuneiden palvelujen lisäksi vastaavat pelastustoimesta. Vain 12 alueella on oikeus päivystyssairaalaan. Valtion sote-alueisiin kohdistuva ohjaus vahvistuu muun muassa valtioneuvoston säännöllisellä arvioinnilla. Maakuntien arviointimenettely turvaa perusoikeudet sekä sote-järjestämiskyvyn ja taloudellisen kantokyvyn. Maakuntia johtaa valtuusto, joka valitaan vaalilla. Rahoitus siirretään valtiolle, mutta mahdollista verotusoikeutta maakunnille tulevaisuudessa selvitetään.
Sote-uudistuksen tavoitteena on sote-palveluiden kokonaisintegraatio, jossa sairaanhoito, terveydenhuolto ja sosiaalihuolto on yhdistetty yhteen organisaatioon. Käytännössä nämä sote-alueet vievät suuren osan kuntien nykyisistä tehtävistä. Tällä on vaikutusta verojärjestelmään, verojen tasausjärjestelmään sekä valtionosuuksiin. Uudistus koskee yli 200.000 työntekijää. Uudistuksen tarkoituksena on jyrkät kustannusvähennykset, hallinnon keventäminen, paremmat IT-järjestelmät ja valtion näkökulmasta helpommin käsiteltävät yksiköt.
Hallituksen lähtökohdat sekä sote-uudistuksessa että aluehallintouudistuksessa muuttuvat koko ajan. Myöhemmin tulevat muutokset tulevat varmasti muuttamaan tätä kuvausta. Uusimmat tiedot saadaan osoitteesta www.alueuudistus.fi.
Mitä hallitus uudistuksella tavoittelee?
Nykyinen hallitusohjelma, Ratkaisujen Suomi. Pääministeri Juha Sipilän hallituksen strateginen ohjelma 29.5.2015, esittäytyy toimenpidesuuntautuneena. Hallitusohjelman mukaan keskeiset toimet julkisen talouden vahvistamiseksi ovat sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus sekä kuntien tehtävien ja velvoitteiden vähentäminen. (Ratkaisujen Suomi 2015:111)
Hallitusohjelman tavoitteet sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiseksi ovat:
1. terveyserojen kaventaminen
2. kustannusten hallinta sekä
3. vahvistaa perustason palveluita ja turvata ihmisten nopea hoitoonpääsy. (Ratkaisujen Suomi 2015:26)
Sote-uudistuksessa tavoitellaan kunnianhimoisesti samaan aikaan sekä terveyserojen kaventamista ja kustannusten hallintaa että nopeampaa hoitoon pääsyä. Sote-uudistuksen tavoitteet ovat suhteellisen konkreettisia. Sote-uudistuksen eri osia koskevat päätökset ovat kuitenkin monimutkainen tarina. Sote-uudistuksen suunnittelu on tähän saakka ollut hallintopainotteinen2. Hallitus, kuten myös sen edeltäjä, on käyttänyt paljon aikaa riitelemiseen; lainsäädännöstä, sote-alueiden lukumäärästä, kuntien roolista ja rahoitusjärjestelmästä. Melko vähän huomiota on kiinnitetty uudistuksen sisältöön (vrt. Kinnula ym. 2014a).
Päätöksenteko voidaan jakaa kahteen vaiheeseen. Päätöksenteossa on kyse ongelmanratkaisusta, jossa tarkoituksena on saavuttaa optimaalisia ratkaisuja konkreettisiin ongelmiin. Päätöksenteossa on myös kyse konfliktinratkaisusta, jonka tavoitteena on saada molempia osapuolia tyydyttävä ratkaisu aikaan konkreettisista tuloksista riippumatta (vrt. Brunsson & Brunsson 2014). Todellisuudessa päätöksenteko sisältää molemmat vaiheet mutta pitämällä vaiheet erillään voidaan löytää uusia näkökulmia. Siksi tätä erottelua käytetään tässä yhteydessä sote-uudistuksen sisältöä sekä hallitusohjelmassa esitettyjä uudistusta koskevia tavoitteita pohdittaessa.
1 Kursivoitu teksti on lainaus hallitusohjelmasta.
Terveydenhuollon kolme tavoitetta ja miten ne voidaan saavuttaa
Ensinnäkin hallituksen sote-uudistuksen tavoitteena on kaventaa terveyseroja. Ensimmäinen ratkaistavissa oleva ongelma on siis asukkaiden väliset liian suuret erot terveydentilassa. Panostuksista huolimatta erot eri väestöryhmien terveydentilassa ovat vuosien kuluessa vain lisääntyneet. Keskeiset syyt heikkoon terveydentilaan ovat matala koulutustaso, pienet tulot ja työttömyys, jotka korreloivat vahvasti alkoholin suurkulutuksen, tupakoinnin, huonompien ruokailutottumusten ja vähäisen liikunnan kanssa ja johtavat siten suurempaan sairastavuuteen (Rotko & Manderbacka 2015). Tämä näkyy esimerkiksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen alueellisessa terveys- ja hyvinvointitutkimuksessa (ATH) 2013–2015. Tutkimuksesta voi tarkastella terveydentilan eroja sekä aluejaon että esimerkiksi koulutustason ja elintapojen mukaan. (www. terveytemme.fi/ath/, myös Kaikkonen ym. (2015)
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen mukaan ‘hyvinvointi- ja terveyseroja voidaan vähentää yhteiskuntapoliittisin keinoin, jolloin puututaan erojen taustalla oleviin sosiaalisiin taustatekijöihin ja niissä esiintyvään eriarvoisuuteen, kuten köyhyyteen, koulutukseen, työllisyyteen ja asumiseen’. Samalla tulee tukea terveellisiä elämäntapoja koko väestössä, erityisesti niissä väestöryhmissä, joissa terveydelle haitalliset elintavat ovat yleisiä. Sen lisäksi tavoitteena on ‘parantaa sosiaali- ja terveyspalveluiden tasa-arvoista ja tarpeenmukaista saatavuutta ja käyttöä’. (Hyvinvointi ja terveyserot Suomessa 2015)
Toiseksi hallituksen sote-uudistus tähtää kustannusten hallintaan. Yksinkertaistettuna tämä tarkoittaa sote-kustannusten vähentämistä, sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä, huomioiden niin tämän päivän taloustilanteen kuin tulevaisuuden näkymät muun muassa väestönkehityksen kannalta 3. Hallitusohjelmassa leikkaukset suuntautuvat kustannusten vähentämiseen lyhyellä aikavälillä, kun taas sote-uudistuksen rakenteelliset muutokset tähtäävät kustannusten alentamiseen pitkällä aikavälillä.
Yleisesti ottaen, kun kyseessä on kustannusten hallinta ja leikkaukset, yksinkertaisia ratkaisuja on vähän ja vielä vähemmän löytyy miellyttäviä ratkaisuja (vrt. Raudla ym. 2013). Perinteinen ratkaisu, jolla usein on kustannuksia vähentävä vaikutus, on suurtuotanto tai toiminnan keskittäminen harvempiin yksiköihin. Optimaalisen kokoiset yksiköt, jotka eivät ole liian suuria tai pieniä toimintaansa nähden, ovat tehokkaampia kuin muut. Useat pienet yksiköt voivat johtaa osittain päällekkäisiin toimintoihin, mikä nostaa kustannuksia. Toisaalta löytyy myös kokemuksia missä keskittäminen on johtanut toiminnan kallistumiseen.
Yleisen väärinkäsityksen mukaan suurin säästöpotentiaali saadaan yhdistämällä hallinnot, kun toiminta keskitetään tai yhdistetään suurempiin yksiköihin. Tämä ei pidä paikkaansa. Suurin potentiaali säästöihin ja leikkauksiin löytyy palveluyksiköistä. Tämän potentiaalin toteuttaminen tarkoittaa melkein poikkeuksetta muutoksia palveluverkkoon (vrt. Kinnula ym. 2015), käytännössä toimintojen keskittämistä harvempiin yksiköihin. Tärkeää on myös että toimintojen keskittäminen suurempiin yksiköihin ei itsessään tuo säästöjä, keskittäminen ainoastaan antaa mahdollisuuden toimia (vrt. Pentti Meklin (2010) kuntien kehitysmahdollisuuksista kuntaliitoksissa). Lisäksi kaikki yritykset muuttaa ja uudistaa organisaatioita lähes poikkeuksetta johtavat hallinnollisen työn lisääntymiseen (Forsell & Westerberg 2000). Hallinnon pieneneminen saattaa johtaa siihen, että hallinnolliset tehtävät siirretään muulle henkilökunnalle, sillä tehtävät itsessään harvoin katoavat.
Hallituksen suunnitelmilla siirtää koko sosiaali- ja terveydenhuolto kunnilta sote-alueille keskitetään vastuuta, sillä alaa tullaan johtamaan suuremmista yksiköistä käsin. Sote-alueille vihjaillaan merkittävästä tuotannon keskittämisestä, mikä näkyy muun muassa esimerkiksi ehdotuksessa rajoittaa päivystyssairaaloiden lukumäärää.4 Toimintojen keskittäminen lisää jonojen pituutta ja kaikkein pisin jonotusaika potilailla on yliopistosairaalaan (Valtokari 2015). Pidemmät jonot tuovat myös lisäkustannuksia. Joidenkin tutkimusten mukaan 65–75 prosenttia sairastumisen kokonaiskustannuksista koostuvat sairausloman kustannuksista ennen ja jälkeen toimenpiteiden, muu osa on suoria hoitokuluja (Vohlonen ym. 2015). Myös matkakustannukset herättävät keskustelua: joidenkin väitteiden mukaan noin 30 prosenttia terveyden- ja sairaanhoidon kokonaiskustannuksista menisi matkakustannuksiin (Anna-Maija Raaste, HBL 18.1.2016), mikä luultavasti kuitenkin riippuu laskentatavasta (vrt. Häkkinen & Peltola 2014).
Toinen perinteinen kustannusten vähentämiseen käytetty ratkaisu on lisätä yksityisten toimijoiden osuutta tuotannosta. Tämä ratkaisu toteutetaan pääasiassa joko kilpailutuksen (hankintamenetelmän) tai valinnanvapausjärjestelmän kautta. Yksityistämisen vaikutukset kustannuskehitykseen ovat vaihtelevia (Valkama ym. 2008), mutta kustannuspaine lienee todennäköisempi kilpailutuksessa kuin valinnanvapausjärjestelmässä. Kolmas terveydenhuollon kannalta oleellinen ratkaisu on avohoidon painottaminen laitoshoidon sijaan, koska avohoito aiheuttaa vähemmän kustannuksia kuin laitoshoito. Verrattuna muihin maihin vuodeosastoja ja -paikkoja on aivan liian paljon Suomessa, mikä on yksi syy hoitosektorin liian suuriin kustannuksiin. Siihen taas on syynä erityisesti vanhuksille suunnatun systemaattisen ja tavoitteellisen kuntoutuksen puute, mikä johtaa liian pitkiin vuodehoitojaksoihin (Kinnula ym. 2014a, 2014b).5 Neljäs ratkaisu on tehokkaammat hoitoprosessit, joissa
keskitytään potilaan hoitamisen sijaan potilaan paranemiseen. Viides ratkaisu voisi olla järjestely, jossa hoidon järjestäjä (päämies) myös
vastaa hoidon rahoituksesta, jotta nykyään esiintyvästä sairaanhoitopiirien ja kuntien välisestä osaoptimoinnista voitaisiin välttyä.
Kolmanneksi hallituksen sote-uudistuksen tarkoituksena on parantaa hoitoon pääsyä. Hoitoa tarvitsevien asukkaiden hoitoon pääsyssä on liian suuria eroja. Ensimmäinen ongelmakenttä on resurssien jakautuminen työterveyshuoltoon piiriin kuuluvien ja muun väestön välillä (Niemelä & Saarinen 2015:25). Työkykyisillä työterveyshuoltoon oikeutetuilla henkilöillä on harvoin ongelmia hoitoon pääsyn kanssa. Kysymys näiden hoitoresurssien jakautumisesta on yhteiskuntatason kysymys. Mahdolliset muutokset täytyy tehdä lainsäädännön kautta. Tämän lisäksi sote-palveluiden saatavuudessa ja käytössä on yllättävän suuria alueellisia eroja (Kinnula ym. 2014a, 2014b). Nämä erot lisäävät asukkaiden välistä eriarvoisuutta, mikä taas puhuu tietoisemman resurssien käytön puolesta. Tämä kysymys ratkaistaan ennemmin organisaatio- kuin yhteiskunnan tasolla. Toinen ongelmakenttä on hoitoon pääsy aivan konkreettisesti. Silloin puhutaan esimerkiksi ajanvarauksesta, odotusajoista, jonoista, (seniori-)lääkäreiden tarjonnasta6 sekä (puutteellisesta) hoidon laadusta, joka johtuu vastaanottotoiminnan arjesta, kuten puutteellisista IT-järjestelmistä tai ylimitoitetusta hallinnosta. Tämä ongelmakenttä koskee pääasiassa niitä henkilöitä, jotka eivät kuulu työterveydenhuollon piiriin eli eläkeläisiä, vanhuksia, lapsia, nuoria, työttömiä ja muita henkilöitä, jotka jostain syystä ovat työterveyshuoltojärjestelmän ulkopuolella. Tämäkin ongelmakenttä on pääasiassa organisaatiotasolla, mikä tarkoittaa, että ratkaisuihin pitäisi
puuttua hoitoa tuottavissa organisaatioissa.
Monet hoitoon pääsyn pullonkauloista ovat pääasiassa terveyskeskusten vastaanottotoiminnoissa. Kuntien terveydenhuoltoon kuuluu myös paljon ennaltaehkäisevää terveydenhuoltoa; lastenneuvonta, kouluterveydenhuolto, vanhusten neuvonta ja muu avohoito, joka toimii muulla logiikalla kuin vastaanottotoiminta. Neuvontatoiminnassa suurtuotantoedut ovat vähäiset. Usein nämä palvelut järjestetään koulujen ja päiväkotien yhteydessä. Ehkäisevän terveydenhuollon hoitajat työskentelevät hyvin itsenäisesti. Kunnallinen terveydenhuolto toimii tältä osin erittäin hyvin (Pekola-Sjöblom 2015, 2012, 2011). Tämä on todettu esimerkiksi ARTTU- ja ARTTU2-tutkimusohjelmien kuntalaistutkimuksissa, johon on osallistunut 40 kuntaa, jotka muodostavat edustavan otannan koko maan kunnista. Perustuen viimeksi tehtyihin kyselyihin, joihin vastasi noin 12.500 asukasta kevään 2015 aikana, tiedetään, että terveyspalveluiden arvioidaan olevan toimivampia kuin sosiaalipalveluiden. Tyytyväisimpiä ollaan äitiys- ja lastenneuvontaan, kun taas mielenterveys- ja hammashuoltoon pääsy ja ajan saaminen lääkärivastaanotolle toimivat huonoiten. Sote-palveluita käyttävät ovat tyytyväisempiä hoitoon pääsyyn ja laatuun kuin ne, jotka eivät käytä palveluita. Parhaiten palvelut toimivat kunnissa, joissa on 5.000–10.000 asukasta. (Pekola-Sjöblom 2015). Aikaisemmista ARTTU-tutkimuksista tiedetään myös, että palvelut, joihin on helppo päästä, yleensä myös koetaan toimivan hyvin (Pekola-Sjöblom 2011). Asukkaat pitävät tärkeänä sitä, että palvelutuotanto säilyy kunnallisena (Pekola-Sjöblom 2012).
Kertauksena: Hallituksen ehdotus uudistukseksi tarkoittaa 18 maakuntaa, viittä yhteistyöaluetta, valtion vahvempaa ohjausta ja valinnanvapautta. Maakunnat tuottavat palvelut itse tai käyttävät yksityisiä tai kolmannen sektorin toimijoita. Rahoitus siirretään valtiolle. Sallittakoon hieman kärjistetty kysymys: Onko mikään näistä kolmesta yllä esitetystä ongelmakentistä ratkaistavissa hallituksen suunnitelmilla?
Terveyserot kapenevatensisijaisesti vähentämällä sosioekonomista eriarvoisuutta vaikuttamalla köyhyyteen, koulutukseen, työllisyyteen ja asumiseen sekä tukemalla terveellisiä elintapoja. Kustannusten hallinta paranee mahdollisesti parhaiten terveydenhuollon tuotantoyksikköjen optimaalisella koolla sekä avohoidon osuuden lisäämisellä. Tehokkaampien hoitoprosessien potentiaalia on vaikea arvioida, mutta sen nähdään olevan suuri 7. Hoitoon pääsy paranee mahdollisesti resurssien uudelleen jakamisella työterveyshuollon ja yleisen terveydenhuollon välillä sekä terveydenhuollon paremmalla organisoimisella.
Hallitusohjelman ja hallituksen myöhempien sopimusten ensisijaisena tavoitteena on ilmeisesti ratkaista kustannusten hallintaan liittyvät ongelmat. Sen lisäksi hallituksen suunnitelmat vaikuttavat enemmän konfliktinratkaisulta kuin ongelmanratkaisulta. Kustannusten hallinta voi lisääntyä sote-alueilla, sillä edellytyksellä, että palvelut keskitetään suurempiin yksiköihin. Toisaalta se ei välttämättä paranna hoitoon pääsyä. Valinnanvapausjärjestelmän yksityiset toimijat voivat edistää hoitoon pääsyä8 (vrt. Glenngård 2015), edellyttäen, että nämä toimijat onnistuvat paremmin perustason terveydenhuollon järjestämisessä. On kuitenkin todettava, että kilpailutus ei ole yksinkertaista (ei hankintamenetelmän eikä valinnanvapauden kautta), siitä on sekä hyviä että vähemmän hyviä esimerkkejä. Järjestelmällinen kilpailutus vaatii siksi suurta huolellisuutta, mikä vuorostaan ei vähennä hallintoa.9
Sote-alueiden perustaminen ei automaattisesti johda parempaan kustannusten hallintaan tai parempaan hoitoon pääsyyn. Mitään yksinkertaista yhteyttä suurempien terveydenhuoltoalueiden ja pienempien terveydenhuoltokulujen välillä ei ole. Sote-uudistuksen tavoitteiden ja ehdotettujen toimenpiteiden välillä on useita mainitsemattomia seikkoja ja välivaiheita, mistä johtuen uudistuksen menestys on täysin riippuvainen sen toteuttamisesta.
2 Hyvä esimerkki siitä, että valmistelun energia on suunnattu enemmänkin hallintoon kuin sisältöön, katso Kauppila & Tuulonen (2016).
3 Sote-kustannusten kehityksestä, katso Johan Groopin kirjoittama luku.
4 Katso Göran Hongan kirjoittama luku.
5 Katso myös Johan Groopin kirjoittama luku.
6 Seniorilääkäri ei ole vakiintunut termi, mutta tässä yhteydessä sillä tarkoi- tetaan kokenutta lääkäriä, jonka puoleen nuoremmat erikoistumassa olevat lääkärit voivat epäselvissä tilanteissa kääntyä konsultointia varten.
7 Katso Johan Groopin ja Bjarne Pethin kirjoittamat luvut.
8 Katso Mats Brommelsin kirjoittama luku.
9 Lisätietoa yksityistämiseen liittyvistä transaktiokustannuksista, katso Jordahl (2014).
Toteuttamista vaille valmis
Tavoitteiden, päätösten ja toteutuksen välillä ei ole mitään automaattista yhteyttä. Teoriassa ja käytännössä tämä johtuu siitä, että uudistusprosessin eri vaiheissa ovat mukana eri toimijat. Sote-uudistuksen ovat aloittaneet useat eri hallitukset ja heidän hallintokoneistonsa – mukaan lukien kaikki ne työtunnit eri puolilla kunnissa, kuntayhtymissä ja sairaanhoitopiireissä, yrityksissä ja eri organisaatioissa, jotka on käytetty uudistuksen seurauksien pohtimiseen. Päätöksen, johon sisältyy lakiehdotus sote-uudistuksesta sekä muutosehdotus muuhun lainsäädäntöön liittyen, muotoilee hallitus ja sen hyväksyy eduskunta. Sote-uudistuksen toteuttavat sitten ne toimijat, jotka lainsäädännön mukaan saavat mandaatin sote-uudistuksen suorittamiseksi. Aikaisempien hallitusten on ollut vaikea tehdä päätöstä sote-uudistamisesta, eikä ole itsestään selvää, että päätöksen tekeminen on helpompaa nykyisenkään ehdotuksen pohjalta.
Jos yleinen väärinkäsitys on se, että säästöjä saadaan aikaan vähentämällä hallintoa, niin toinen väärinkäsitys on se, että ongelmat ratkaistaan tekemällä päätös. Päätös on vasta lähtöpiste. Jotta päätös tai linjaus voidaan toteuttaa, täytyy useiden eri toimijoiden suorittaa useita eri toimenpiteitä. Mitä vähemmän selvä – mitä enemmän monimutkainen päätös on – sitä enemmän kuluu aikaa sen pohtimiseen, mitä päätös oikeastaan tarkoittaa. Päätöksen hyvän toteuttamisen voi varmistaa huomioimalla sen, miten toiminnot toimivat ja miksi ne toimivat, kuten toimivat. Tämä merkitsee sitä, että tehtyjen päätösten tulisi olla yksiselitteisiä niin, että aikomuksia ei voi ymmärtää väärin sekä sisältää selkeä vastuu ja selkeät resurssit. Lisäksi niiden tulee olla sellaisia, että ne, joiden tehtävä on toteuttaa päätökset, pitävät niistä ja ovat motivoituneita niistä (vrt. Vedung 1998, Pressman & Wildavsky 1973).
Kaikkein tärkein asia päätöksen tai linjauksen toteuttamisvalmiudessa ja toteuttamistahdossa ei kuitenkaan ole se, miten organisaatio toimii tai työntekijöiden persoonallisuuspiirteet, vaan toteutettavien päätösten sisältö (Tummer ym. 2012). Päätösten tai linjausten toteuttajien täytyy ymmärtää miten uusi linjaus tulee parantamaan asioita.
Muutosjohtajuutta sekä henkilöstön kokemuksia muutoksista käsittelevää kirjallisuutta löytyy paljon. Tässä yhteydessä kuntauudistuksesta saatujen kokemusten pitäisi olla kiinnostavia (esimerkiksi Stenvall ym. 2007, Vakkala 2012). Näiden kokemusten perusteella voi ennustaa uusien sote-alueiden haasteita sekä pohtia miten ihmiset mahdollisesti reagoivat muutoksiin. Sote-uudistuksen toteuttavat ihmiset, eikä ole mitään syytä olettaa, että ihmiset reagoisivat eri tavalla sote-uudistukseen kuin muihin uudistuksiin. Koska uudistus on niin laaja ja koskettaa niin monia ihmisiä, on motivoitavien ihmisten joukko tällä kertaa myös moninkertainen.
Joitain johtopäätöksiä voidaan vetää myös kokemuksista, joita saatiin Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston yhdistämisestä vuonna 2013. Henkilökunnan on ollut vaikea uskoa fuusion tuomiin hyötyihin, muun muassa eri ammattikuntien välillä on koettu epäoikeudenmukaisuutta ja konflikteja (Hakonen ym. 2015). Sosiaali- ja terveysviraston kokemukset ovat mielenkiintoisia ennen kaikkea siksi, että ne valaisevat hyvin selvästi sitä, mitä tapahtuu organisaatiomuutoksissa, joissa eri tietopohjan omaavien ammattien täytyy yhdistää täysin erilaisia toimintalogiikoita. Helsingin tapauksesta voi ottaa opikseen ainakin sen, että on tärkeää, että eri osapuolet kokevat tulleensa kuulluiksi. Tässä tapauksessa sosiaalipuolella koettiin, että yhdistymistä johdettiin terveydenhuollon puolelta (Hakonen ym. 2015). Helsingin tapaus osoittaa, että horisontaalinen integraatio ei ole aivan yksinkertaista (Simoila & Ylisipola 2013).
Voidaan ehkä väittää, että sote-uudistus on suunnattu suuriin rakenteisiin ja siksi on todennäköistä, ettei kovinkaan monen henkilön todellinen työnkuva tule muuttumaan, vaikka organisaatio ja työnantaja vaihtuisivatkin. Toisaalta paremman kustannusten hallinnan edellyttämät toimenpiteet tulevat vaa- timaan melko suuria muutoksia sekä yksiköiltä että työtavoilta. Sote-uudistuksen tulos on näin ollen riippuvainen uudistuksen toteuttamisesta ja toteuttaminen on riippuvainen siitä, että sen toteuttajat pitävät uudistuksen sisältöä mielekkäänä. Tätä taustaa vasten on ongelmallista, että monet kokevat että ‘jotain pitäisi tehdä’, mutta tähän asti aika harva uudistuksen toteuttajista on kauhean innoissaan siitä.
Sote-uudistus eri näkökulmista
On tärkeää, että sote-uudistus koetaan järkeväksi, mielekkääksi, jotta sen toteuttaminen onnistuisi. Sote-uudistus on monimutkainen uudistus, jonka vaikutukset ulottuvat monelle eri tasolle. Siksi on syytä pysähtyä hetkeksi sen tosiasian ääreen, että uudistus näyttää hyvinkin erilaiselta riippuen siitä, mistä näkökulmasta sitä katsoo.
Laaja näkökulma – hallituksen tarve tehokkaampaan ohjaukseen kokoamalla kaikki toiminta muutamalle suurelle alueelle
Laajasta näkökulmasta katsottuna eli hallituksen, eduskunnan ja ministereiden näkökulmasta terveydenhuoltoa on helpompi käsitellä mitä vähemmän eri osapuolia on. Terveydenhuollosta vastaavat alueet saavat mielellään olla suunnilleen yhtä suuria ja suurin piirtein vertailukelpoisia, koska se tekee niistä yhdenvertaisia ja silloin on mahdollista soveltaa samoja sääntöjä ilman erityisiä huomioita. Rahoitusmallin tulee olla valtiovarainministeriölle helppo käsitellä.
Laajasta näkökulmasta katsottuna nykytilanne on vaikeaselkoinen, sillä eri tehtäviä omaavia toimijoita eri tasoilla on paljon ja niillä on eri kykyjä hoitaa annettuja toimintoja. Lisäksi rahoitus tapahtuu usealla eri tavalla. Laajasta näkökulmasta katsottuna on siksi ymmärrettävää, että uudistus, jonka on tarkoitus yksinkertaistaa organisoimista, vaikuttaa niin houkuttelevalta. Laajasta näkökulmasta katsottuna odotukset täydellisestä integraatiosta ja tehokkaasta ohjauksesta riitelevät aika tavoin laajan valinnanvapauden ja toimijoiden moninaisuuden kanssa.
Laajasta näkökulmasta katsottuna perusoletus on ollut, että palveluista vastaavien alueiden tulee olla niin suuria, että taloudellinen ja ammatillinen kantokyky voidaan taata. Sekä taloudellisen kantokyvyn että resurssien käytön optimoinnin (tai kulujen nousun hillitsemisen) nähdään edellyttävän riittävän suurta väestöpohjaa. Uudistuksen väestöpohjalaskelmat pohjautuvat lähinnä taloudelliseen kantokykyyn tai erikoissairaanhoidon tarpeisiin.10
Talouden näkökulmasta, jos tavoitteena on hallituksen ta- voittelema tehokkaampi kustannusten hallinta, terveydenhuollon päätöksenteon uudistus on välttämätöntä, jotta tarvittavat uudelleenjärjestelyt voidaan toteuttaa. Ainoa yksinkertainen tapa vähentää kustannuksia pysyvästi on yksikköjen vähentäminen. Tässä suuret yksiköt pääsevät oikeuksiinsa: mitä suurempi hallinnoitava alue on, sitä kauempana on toteutettava taso ja sitä harvemmilla ihmisillä on vahvoja tunteita toimipistettä kohtaan. Sitä helpompi on silloin myös sulkea toimipisteitä, koska päätökseen eivät vaikuta alueelliset, paikallispoliittiset tai tunnetason seikat.
10 Väestöpohjan koon lisäksi myös tuotantoyksikköjen koko on vähintään yhtä tärkeä. Terveydenhuollon kokonaiskustannukset ovat pienimmät kunnissa, joissa on 25.000-50.000 asukasta, kun taas tätä pienempien ja suurempien kuntien kustannukset ovat suuremmat (Kinnula ym. 2014a, 2014b:118).
Kapea näkökulma – kuntalaisten tarve päästä hoitoon
Asteikon toisessa päässä, kapeasta näkökulmasta katsottuna, asukkaiden näkökulmasta on kysymys hoidon saatavuudesta. Kuntalaisten näkökulmasta hyvä hoitoon pääsy tarkoittaa sitä, että joku vastaa puhelimeen terveyskeskukseen soitettaessa, että ajan voi varata kohtuullisen aikaraamin sisällä ja että matka terveyskeskukseen on kohtuullinen. Lisäksi se tarkoittaa sitä, että Kelan kautta tilattu taksi tulee silloin kuin se on tilattu, että terveyskeskuskäynti sujuu ilman kohtuutonta odotusaikaa sekä että lääkäri kuuntelee ja puhuu potilaan ymmärtämää kieltä. Vielä kuntalaiselle on tärkeää, että käynnin jälkeen tuntuu siltä, että ollaan askel lähempänä ratkaisua, riippumatta siitä onko ratkaisu resepti, lähete tai vahvistus sille, että huoli oli aiheeton. Muiden kuin terveyskeskusten tarjoamiin palveluihin pätee samat periaatteet eri palvelumuotoihin sovellettuna. Loppujen lopuksi tässä on enemmän kyse siitä, miten asukas kokee tulleensa kohdelluksi terveydenhuollossa kuin siitä, miten hoito tosiasiassa on järjestetty (vrt. Stenvall & Virtanen 2012:64–65).
Vaasan sairaanhoitopiirissä on uudistukseen liittyen kuultu sekä poliitikkoja, henkilökuntaa että asukkaita11. Tässä yhteydessä tuli esiin, että ihmiset ovat huolissaan lähipalveluiden järjestämisestä, yksiköiden sijainnista ja etäisyydestä niihin sekä vaikutusmahdollisuuksistaan. Huolta aiheuttavat myös terveydenhuollon yksiköihin liittyvät erilaiset yhteistyömuodot, esimerkiksi jos keskuskeittiö tekee ruokaa sekä terveydenhuollon että koulutuksen yksiköille. Huolissaan ollaan myös
11 Mielipiteet kerättiin Vaasan sairaanhoitopiirissä syksyllä 2014. On syytä uskoa että huolenaiheet ovat yhtä ajankohtaisia ja pienin eroavaisuuksin oleellisia myös muissa sairaanhoitopiireissä, vaikka juuri tämä aineisto on alueellisesti rajoittunut ja sote-ehdotus muuttunut.
vanhustenhuollosta, lähihoitajista ja heidän asemastaan sekä lähiomaisten matkoista terveydenhuollon yksiköihin, koulu- terveydenhuollon ja sosiaalihuollon tulevaisuudesta. Asukkaat ovat huolissaan oman kunnan sote-yksiköiden tulevaisuudesta, kuntien kiinteistöistä sekä eri yksiköiden välisestä viestinnästä. Huolissaan ollaan myös (rajoittuneesta) hoitopaikan valinta- mahdollisuudesta yli aluerajojen, potilaan valinnanvapaudesta ja potilaan roolista ylipäänsä, sillä uudistuksen lähtökohtana ovat rakenteet. Kannustavien ja ennaltaehkäisevien elementtien puuttumista on kritisoitu. (Ollikainen 2014)
Parhaiten palvelut toimivat kunnissa, joissa on 5.000– 10.000 asukasta (Pekola-Sjöblom 2015). Vähiten tyytyväisiä ollaan yli 50.000 asukkaan kaupunkimaisissa kunnissa. Käsitykseen palveluista vaikuttaa asukkaiden käsitys palvelutasosta ja -tarjonnasta, mutta myös asukkaiden palveluille asettamat vaatimukset. Suuremmissa kunnissa asukkailla on yleisesti ottaen suuremmat vaatimukset palveluita kohtaan, kun taas pienempien kuntien asukkaat usein tyytyvät matalampaan palvelutasoon (Pekola-Sjöblom 2011).
Kuntien näkökulma – erikoissairaanhoito suuri kustannussyöppö
Tänä päivänä kunnilla on vastuu asukkaidensa terveydenhuollosta. Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset muodostavat noin puolet kunnan budjetista. Erikoissairaanhoidon kustannukset ovat suurin yksittäinen menoerä, siksi kuntien näkökulmasta on niin ongelmallista, että erikoissairaanhoidon kustannuksiin on vaikea puuttua. Erikoissairaanhoidon palvelut tuottaa sairaanhoitopiiri. Kunnat hoitavat rahoituksen, mitä perustellaan sillä, että kunnat joutuvat silloin huolehtimaan paremmin ehkäisevästä terveydenhuollosta. Sairaanhoitopiirit ovat kuntayhtymiä, joita johtaa valtuusto, jonka edustajat valitaan niistä kunnista, jotka ovat sairaanhoitopiirin jäseniä. Jäsenkunnat ovat edustettuina sairaanhoitopiirin päättävässä elimessä, pääasiassa kokonsa mukaisesti ja jäsenkunnilla on oikeus antaa lausuntonsa talousarviosta. Käytännössä monet kunnat kuitenkin kokevat mahdollisuutensa vaikuttaa kuntayhtymissä erittäin rajallisina; vain 11 prosenttia kunnallisista päättäjistä kokee voivansa vaikuttaa kuntayhtymien palvelutuotantoon (Sandberg 2012:92).
Kuntien erikoissairaanhoidon kustannukset ovat pääasiassa suhteessa kuntien kokoon ja käyttöön ja menevät niin sanotusti hyvään tarkoitukseen, mikä tekee niiden poliittisesta kyseenalaistamisesta vaikeaa. Samalla sairaanhoitopiiri toimii piirin valtuuston hyväksymän budjetin mukaisesti. Hallinnollinen itsesuojeluvaisto takaa sen, että sairaanhoitopiiri, jolla on tarve kattaa kustannuksensa ei palkitse kuntia, jotka ovat käyttäneet vähemmän palveluita, vaan sen sijaan toimenpidekohtainen hinta kohoaa. Kuntien näkökulmasta on turhauttavaa, että sairaanhoitopiireillä, kuten kuntayhtymillä ylipäänsä, ei vaikuta olevan minkäänlaisia syitä pitää kustannuksensa alhaisina.
Kunnallisessa talousarviossa erikoissairaanhoito luo sekä käytännöllisiä että periaatteellisia ongelmia. Käytännön ongelma on se, että erikoissairaanhoito on vaikeasti arvioitava menoerä. Periaatteellinen ongelma on taas se, että erikoissairaanhoidon kustannukset syövät paljon energiaa kunnissa, erityisesti suhteessa siihen miten vähän niihin on mahdollista vaikuttaa. Tämä suuren ja arvaamattoman kustannusmenon johdosta tarpeelliset parannukset ja toimenpiteet muissa palveluissa tuntuvat merkityksettömiltä. Organisaatiomuutos, joka laskee kustannuksia 100 000 eurolla vanhustenhoidossa, tuntuu lähinnä epäonnistumiselta, kun erikoissairaanhoidon lisälasku on 1,5 miljoonaa euroa.
Toisaalta kunnat eivät itse pienennä sairaanhoidon laajuutta. Vaikka kunnat haukkuvat sairaanhoitopiiriä, on yleistä että sairaalapaikkakuntien tärkein terveydenhuoltoon liittyvä tavoite on ‘pitää sairaala pystyssä’. Paikallisella sairaalalla on suuri symbolinen arvo, se lisää turvallisuuden tunnetta ja sillä on väistämättä suuri merkitys työnantajana. Pienemmissä kunnissa paikallisilla terveyskeskuksilla ja päivystysvastaanotoilla voi olla sama symboliarvo. Tämä tarkoittaa sitä, että kunnat voivat itse vaikuttaa toimipisteiden ja kunnalle epäsuotuisten kustannusrakenteiden säilyttämiseen.
Kuntien mahdollisuuden vaikuttaa erikoissairaanhoidon kustannuksiin nähdään riippuvan hyvin tehdystä ennaltaehkäisevästä työstä12. Tässä hoitoon pääsyllä on suuri merkitys, mikä selittää sen, miksi tämä on keskeinen sote-uudistuksen tavoite. Suurkaupunkien ulkopuolella kunnallisten terveyskeskusten suurimpia pullonkauloja on lääkärille pääsy. Maassa ei ole yleisesti ottaen ole pulaa lääkäreistä, mutta selvästikin harva lääkäri haluaa työskennellä yleislääkärinä pienemmissä terveyskeskuksissa. Tämä tarkoittaa sitä, että työikäinen väestö, jolla on vähäisiä tai hyvin konkreettisia terveydellisiä ongelmia, saa hyvää hoitoa työterveyshuollon kautta. Sillä yhteiskunnan kerroksella, jolle on kerääntynyt enemmän sairauksia, on puolestaan huonompi pääsy lääkäriin. Kuntien kokemukset osoittavat, että nuoremmat lääkärit välttelevät terveyskeskuksia, joista puuttuu kokeneempia lääkäreitä. Nuoremmat lääkärit eivät halua työskennellä ilman mahdollisuutta konsultointiin – se on ensimmäinen asia, josta nuoremmat lääkärit kysyvät ja se on ratkaiseva tekijä siinä, ottavat- ko he vastaan työn terveyskeskuksessa. Muita merkittäviä tekijöitä nuorempien lääkärien kiinnostukseen terveyskeskusta kohtaan on etäisyys lähimpään suurkaupunkiin, mahdollisuus vaikuttaa työaikoihin sekä hyvin järjestetty vastaanotto, jossa on tarpeeksi aikaa potilaille. Vasta tämän jälkeen tulee palkka ja muut edut.
12 Katso Göran Hongan kirjoittama luku.
Puutteellinen pääsy lääkäriin tekee perusterveydenhuol- losta huonosti toimivaa, mikä lisää kuntien erikoissairaanhoidon kustannuksia. Siksi on syytä mainita vertikaalisen integ- raation mahdollisia etuja: jos terveydenhuollon vastaanotot ja erikoissairaanhoito kuuluisivat samaan terveydenhuollon organisaatioon, se toisi organisaatiolle suuremman motivaation parantaa lääkäriin pääsyä perusterveydenhuollossa, minkä pitäisi parantaa hoidon saatavuutta.
Sote-uudistuksen horisontaalisella integraatiolla halutaan parantaa eri sektorien välistä yhteistoimintaa; esimerkiksi sitä, miten terveydenhuolto on järjestetty käytännössä ja miten eri ammattikunnat suhtautuvat toisiinsa. Sairaanhoidon ammattikunnilla on korkea status, lääketieteissä käytetään kallista teknologiaa ja tulokset ovat mahdollisesti elintärkeitä ja toisinaan hyvin helppoja mitata – elämä tai kuolema. Toisella puolella on sosiaalihuollon ammatit, joiden ammattikäsitys saattaa olla yhtä vahva, mutta joiden statuksen ei katsota olevan yhtä korkea. Sosiaalihuolto kokee usein olevansa alakynnessä lääketieteisiin verrattuna, mikä tuskin helpottaa horisontaalista yhdistämistä. Toisaalta sosiaalihuolto ei välttämättä ammattinsa puolesta ole sote-uudistusta vastaan. Ammattikuntana sosiaalihuolto toisinaan suhtautuu kriittisesti sekä kuntia että kunnallista vaihtelevuutta kohtaan, sillä kuntien toimintalogiikka perustuu sekä talouteen että sisältöön, kun taas sosiaalihuollon lähtökohtana on yksilön tarve (vrt. Palola & Karjalainen (toim.) 2011). Horisontaalisen integraation pitäisi saada aikaan sellaisia muutoksia toiminnassa, palveluprosesseissa ja hoitomenetelmissä, jotka vähentäisivät eroja hoidon saatavuudessa. Tämä tarkoittaisi, että terveydenhuolto järjestettäisiin potilaan ehdoilla eikä niinkään terveydenhuoltojärjestelmän logiikan mukaan. Esimerkiksi henkilöiden, joilla on suuri useiden eri palveluiden tarve, tulisi voida tavata henkilökohtainen palveluneuvoja, joka voisi selvittää henkilön todelliset palvelutarpeet ja jolla olisi valtaa ajaa asioita sekä sosiaali- että terveydenhuollon puolella. Ei voi olettaa että ihmiset jotka voivat huonosti löytäisivät itse oikean tien palveluihin. Tämä vähentäisi sellaisten käyntien määrää, jossa käynnin syy on moninainen ja epäselvä tai potilas on väärällä luukulla.
Johtopäätökset
Sote-uudistusta suunnitellaan laajasta näkökulmasta käsin. Terveydenhuoltoa tulee kehittää koko sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiolla, jossa suurien sote-alueiden lukumäärä on rajallinen. Odotukset ovat suuret.
Sote-uudistuksen suunnitelmia vaikeuttaa se, että suuremmat hallintoalueet eivät itsessään ratkaise ongelmia. Suuremmat toimijat luovat mahdollisuuksia koordinointiin sekä tehokkaaseen päätöksentekoon, mikä tosin edellyttää suurta viisautta organisaatiotasolla. Nämä mahdolliset edut eivät synny itsestään.
Jotta suuremmat sote-alueet johtaisivat kaventuneisiin terveyseroihin, tehokkaampaan kustannusten hallintaan ja parempaan hoidon saatavuuteen vaaditaan muun muassa päätös toiminnan keskittämisestä harvempiin yksiköihin, resurssien uudelleen jakoa eri väestöryhmien välillä ja huomattavasti laajempaa yhteistyötä eri ammattikuntien välillä. Logiikka sekä eri ammattiryhmien ammattietiikassa että poliitikkojen edustustehtävissä sotii tätä vastaan. Helsingin sosiaali- ja terveysviraston kokemusten tulisi toimia varoittavana esimerkkinä. Elsa Parosen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksia koskevan tutkimuksen (2015) tulisi olla toinen varoittava esimerkki. Paronen osoittaa, että ennen päätöstä esiintyy rinnakkain sekä muodollista että epävirallista tietoa ja luottamushenkilöillä on tapana uskoa enemmän epäviralliseen tietoon kuin muodolliseen. Hän tekee johtopäätöksen, että päätöksiä ei tehdä rationaalisin perustein ja on sitä mieltä, että nämä tulokset ovat relevantteja myös koko sote-uudistusta ajatellen.
Tulevien sote-alueiden poliitikoilla tulee olemaan suunnilleen samat ominaisuudet kuin nykyisillä päätöksiä tekevillä poliitikoilla. Politiikan logiikka perustuu olennaisessa määrin enemmän asukkaiden tai äänestäjien tarpeista ja toiveista huolehtimiseen kuin organisaation tarpeisiin – se on julkisen toiminnan haaste pähkinänkuoressa. On epärealistista olettaa, että sote-alueiden päätöksentekijät katsoisivat ainoastaan valtion rahoittajien tarpeiden perään.
Sote-uudistuksen suunnitelmia vaikeuttaa myös se, että yhteys ongelmien ja toimenpiteiden välillä ontuu. Ei ole mitään syytä odottaa, että laaja uudelleenjärjestely toisi nopeita kustannusten vähennyksiä. Kuntaliitosten ensimmäisten vuosien aikana menot yleensä kasvavat, muun muassa palvelutasojen, palkkajärjestelmän ja ICT-ratkaisujen yhdenmukaistamisen vuoksi. Voimakas uudelleenjärjestäminen jo taa hämmennykseen ja epävarmuuteen organisaatiossa, mikä johtaa pidempiin odotusaikoihin ja (näin ollen) suurempiin menoihin. Päätöksenteon keskittämisellä on tapana johtaa sääntöjen, hierarkioiden ja selvästi rajattujen roolien, toisin sanoen byrokratian, lisääntymiseen (vrt. Forssell & Westerberg 2000). Jos yhdistäminen suuremmiksi yksiköiksi olisi helppo toteuttaa, niin Helsingin sosiaali- ja terveysviraston tai Salon kuntaliitosten tulisi olla malliesimerkkejä. Ihan näin yksinkertaista se ei ole.
Sote-uudistuksen suunnitelmia vaikeuttaa se, että motiivit kaiken toiminnan johtamiseen keskitetysti ovat heikot. Suomen väestö on jakautunut hyvin epätasaisesti. Tiheästi asuttujen alueiden ongelmat eivät ole samat kuin haja-asutusalueilla. Ei ole ollenkaan itsestään selvää, että haja-asutusalueiden ratkaisuja johdetaan paremmin taajamasta käsin. Palveluiden tehokkaaseen tuottamiseen haja-asutusalueilla tarvitaan hyvää paikallistuntemusta ja mahdollisuutta koordinoida palveluita useilta eri alueilta samoihin toimipisteisiin. Uudistuksen pitäisi siksi koskea ainoastaan niitä alueita, joilla koordinointi todella parantuu suuremman yksikön ansiosta ja jossa etäisyydet ovat toisarvoinen kysymys. On vaikea perustella sellaisten tehtävien keskitettyä ohjausta ehkäisevässä terveydenhuollossa (lastenneuvonta, kouluterveydenhuolto, vanhusten neuvonta sekä sosiaalihuolto kunnissa), jotka lainsäädännön mukaan on velvoitettu toimimaan yhteistyössä toisen kunnallisen ennaltaehkäisevän toiminnan kanssa (vrt. vanhustenhuoltolaki, oppilashuoltolaki, päivähoito), sillä näiden toimintojen sisällä on suurin tarve paikalliseen sitouttamiseen. Palvelut, joita ohjataan kaukaa, eivät ole paikallisesti sidottuja.
Sote-uudistuksen suunnitelmat vaikeutuvat lopulta siksi, että yhteys ongelmien, tavoitteiden ja toimenpiteiden välillä on kuvattu huonosti sote-uudistuksen ehdotuksessa. Sote-uudistuksen toteutuminen riippuu siitä, miten uudistus toteutetaan ja yksi hyvän toteuttamisen tärkeimmistä tekijöistä on se, että ne jotka suorittavat työn kokevat sen merkitykselliseksi. Mitä sitten pitäisi tehdä? Resurssien kannalta on tehokkaampaa rakentaa jo olemassa olevan varaan, sillä silloin saadaan hyötyä organisaatiota tuntevasta henkilökunnasta. Olisi helpompaa lähteä liikkeelle olemassa olevista sairaanhoitopiireistä, siirtää terveyskeskusten vastaanottotoiminta ja vuodeosastot ja ehkä osia pelastuslaitoksista tähän organisaatioon, koska vertikaalisessa yhdistämisessä on näiltä osin paljon etuja. Tässä on kyse palveluista, joissa koordinointi paranee suurempien yksiköiden myötä, joissa mahdollisia etuja ovat paremmat hoitoketjut, parempi pääsy lääkäriin vastaanottotoiminnassa paikallisella tasolla ja pienempi osaoptimointi terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon välillä. Lisäksi rakennettaisiin kuntout- tava vanhushuolto ja vähennettäisiin pitkäaikaishoidon paikkoja. Ennaltaehkäisevä terveydenhuolto ja sosiaalihuolto jäisivät vuorostaan kunnille, sillä nämä palvelut hyötyvät paikallisesta sitouttamisesta ja yhteistyöstä kunnallisten toimijoiden välillä yli sektorirajojen. Jos halutaan vahvistaa sairaanhoitopiirien demokraattista ohjausta, ei ole mitään estettä muuttaa näitä itsehallinnon suuntaan. Sairaanhoitopiirien rahoitus voitaisiin siirtää valtiolle, jotta valtion ohjaus vahvistuisi. Myös olemassa olevat verotukseen ja valinnanvapauteen liittyvät suunnitelmat voitaisiin toteuttaa tällaisen ratkaisun puitteissa. Koska useimmat kunnat ja kuntien työntekijät oikeasti välittävät suorittamistaan tehtävistä, on resurssien hukkaamista siirtää tehtäviä ympäriinsä ja luoda suurempaa sotkua kuin on tarpeen.
Lähteet
Brunsson, Karin & Nils Brunsson (2014): Beslut, Stockholm: Liber
Forssell, Anders & Anders Ivarsson Westerberg (2000): Administrera mera! Organisationsförändring och administrativt arbete, SCORE (Stockholms centrum för forskning om offentlig sektor), Score Rapportserie 2000:13
Glenngård, Anna Häger (2015): Primärvården efter vårdvalsre- formen. Valfrihet, kvalitet, produktivitet, SNS Förlag, Stockholm
Hakonen, Marko, Lipponen, Jukka, Kaltiainen Janne & Olli-Jaakko Kupiainen (2015): Fuusiot henkilöstön näkökulmasta: Opas fuusioon ja Case Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto, Sosiaa- litieteiden laitoksen julkaisuja 2015:17, Helsingin yliopisto, Helsinki
Hyvinvointi ja terveyserot Suomessa (2015), Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
Häkkinen, Unto & Mikko Peltola (2014): Sairausvakuutuksen korvaamien matkojen kustannukset erikoissairaanhoidossa: Tuloksia PERFECT-hankkeesta, Työpaperi 20/2014, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
Jordahl, Henrik (red.) (2014): Välfärdstjänster i privat regi. Framväxt och drivkrafter, SNS Förlag, Stockholm
Kaikkonen Risto, Murto Jukka, Pentala, Oona, Koskela, Timo, Virtala, Esa, Härkänen, Tommi, Koskenniemi, Timo, Ahonen, Juha, Vartiainen, Erkki & Seppo Koskinen (2015): Alueellisen terveys- ja hyvinvointitutkimuksen perustulokset 2010-2015, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
Kauppila Tarja & Anja Tuulonen (2016): Sosiaali- ja teveydenhuollon kustannusvaikuttava ja tehokas ohjaus, Raportteja ja muistioita 2016:5, Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki
Kinnula, Petra, Malmi, Teemu & Erkki Vauramo (2014a): Sisältöä sote-uudistukseen. Tunnuslukuja terveydenhuollon suunnitteluun, Kunnallisalan kehittämissäätiön Tutkimusjulkaisu-sarjan julkaisu nro 78, Helsinki
Kinnula, Petra, Malmi, Teemu & Erkki Vauramo (2014b): Saadaanko sote-uudistuksella tasa-laatua?, Kunnallisalan kehittämissäätiön Tutkimusjulkaisu-sarjan julkaisu nro 82, Helsinki
Kinnula, Petra, Malmi, Teemu & Erkki Vauramo (2015): Miten sote-uudistus toteutetaan?, Kunnallisalan kehittämissäätiön Tutkimusjulkaisu-sarjan julkaisu nro 91, Helsinki
Meklin, Pentti (toim) (2010): Parasta Artun mitalla? Arviointia Paras-uudistuksen lähtötilanteesta ja kehittämispotentiaalista kunnissa, Paras-ARTTU-tutkimusohjelman tutkimuksia nro 5, Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Niemelä, Mikko & Arttu Saarinen (2015): Terveydenhuoltopolitiikan muutokset, teoksessa Niemelä, Mikko, Kokkinen Lauri, Pulkki, Jutta, Saarinen, Arttu & Tynkkynen Liina-Kaisa (toim.) (2015): Terveydenhuollon muutokset: Politiikka, järjestelmä ja seuraukset, Tampere University Press, Tampere
Niemelä, Mikko, Kokkinen Lauri, Pulkki, Jutta, Saarinen, Arttu & Tynkkynen Liina-Kaisa (toim.) (2015): Terveydenhuollon muutokset: Politiikka, järjestelmä ja seuraukset, Tampere University Press, Tampere
Ollikainen, Mikko (2014): Sote-uudistus demokraattisesta näkökulmasta. Loppurapportti, Vaasan sairaanhoitopiirin kunnat, Vaasa Palola, Elina & Vappu Karjalainen (toim.) (2011): Sosiaalipolitiikka. Hukassa vai uuden jäljillä? Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
Paronen, Elsa (2015): Rationaalinen päätöksenteko sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksissa – tapaustutkimus kahdesta sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksesta Pohjois-Savossa, Itä-Suomen yliopisto, Kuopio
Pekola-Sjöblom, Marianne (2011): Kuntalaiset uudistuvissa kunnissa. Tutkimus kuntalaisten asenteista ja osallistumisesta ART- TU-tutkimuskunnissa 2008. Paras-ARTTU-tutkimuksia nro 9. Acta nro 229, Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Pekola-Sjöblom, Marianne (2012): Kuntalaiset kunnallisten palvelujen arvioitsijoina. Tutkimus kuntalaisten mielipiteistä kunnallisista palveluista ARTTU-tutkimuskunnissa vuosina 2008 ja 2011. Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 21, Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Pekola-Sjöblom, Marianne (2015): Käyttäjät tyytyväisiä kun- tien sote-palveluihin, Kuntalehti, Uutis-kirje 48/2015, Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Perustusvaliokunnan lausunto 67/2014 vp
Pressman, Jeffrey L & Aaron Wildavsky (1973): Implementation, University of California Press, Berkeley
Puustinen, Alisa & Vuokko Niiranen (2011): Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa, Paras-ART- TU-ohjelman tutkimuksia nro 16. Itä-Suomen yliopisto ja Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Ratkaisujen Suomi. Pääministeri Juha Sipilän hallituksen strateginen ohjelma 29.5.2015, Hallituksen julkaisusarja 10/2015, Helsinki
Raudla Ringa, Savi, Riin & Tiina Randma-Liiv (2013): Literature Review on Cutback Management, Coordination for Cohesion in the Public Sector of the Future, Workpackage 7, www.cocops.eu
Rotko, Tuulia & Kristiina Manderbacka (2015): Sosioekonomiset erot terveydessä ja terveyspalvelujen käytössä, teoksessa Niemelä, Mikko, Kokkinen Lauri, Pulkki, Jutta, Saarinen, Arttu & Tynkkynen Liina-Kaisa (toim.) (2015): Terveydenhuollon muutokset: Politiikka, järjestelmä ja seuraukset, Tampere University Press, Tampere
Sandberg, Siv (2012): Paras-uudistus kuntapäättäjän silmin, Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 20, Acta 235, Åbo Akademi ja Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Simoila, Riitta & Helena Ylisipola (2013): Vuosi muutoksen ytimessä: Raportti Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimen yhdistämisestä, Helsingin kaupungin keskushallinnon julkaisuja 2013:19, Helsinki
Stenvall, Jari, Majoinen Kaija, Syväjärvi Antti, Vakkala, Hanna & Antti Selin (2007): ’Mees romppeines siihen’. Henkilöstövoimavarojen hallinta ja muutoksen johtaminen kuntafuusiossa, Acta nr 191, Lapin yliopisto ja Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Stenvall, Jari & Petri Virtanen (2012): Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistaminen. Kehittämisen mallit, toimintatavat ja periaatteet, Tietosanoma, Helsinki
Stenvall, Jari, Syväjärvi Antti, Vakkala, Hanna, Virtanen, Petri & Kari Kuoppala (2015): Kunnat ajopuina − koskesta sumaan. Vuosina 2011–2014 kuntiin kohdistuneiden uudistusprosessien arviointi. ARTTU2-ohjelman tutkimuksia nro 1. Acta nro 258. Tampereen yliopisto ja Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Tummer, Lars, Steijn, Bram & Victor Bekkers (2012): The willingness of public professionals to implement public policies: content, context, and personality characteristics, Public Administration 2012 (90) 3, 716-736.
Vakkala, Hanna (2012): Henkilöstö kuntauudistuksissa. Psykologinen johtamisorientaatio muutoksen ja henkilöstövoimavarojen johtamisen edellytyksenä, Acta nro 238, Suomen Kuntaliitto, Helsinki
Valkama, Pekka, Kallio, Olavi, Haatainen, Jaana, Laurila, Hannu & Pentti Siitonen (2008): Kuntapalvelujen kilpailuttamisen taloudelliset vaikutukset. I osa: Käsitteet, teoreettiset lähe- stymistavat, metodologia ja aikaisemmat tutkimustulokset, Kunnallisalan kehittämissäätiön Kunnat ja kilpailu-sarjan julkaisu nro 9, Helsinki
Valtokari, Maria (2015): Hoitoon pääsyn moniulotteisuus erikois- sairaanhoidossa, Oulun yliopisto, Oulu
Vedung, Evert (1998): Utvärdering i princip och praktik, Studentlitteratur, Lund
Vohlonen, Ilkka, Vehviläinen, Arto, Husman, Kaj, Koi- sitinen Veli, Rasilainen, Jouni & Heikki Pesonen (2015): Terveysturvan rahoitus: Seurantatutkimus 2000-2013. Alustavia kansallisia tuloksia, (tehnyt Finnish Consulting Group Suomen kuntaliitolle, julkaisematon kooste alustavista tuloksista) Vården kan komma till dig, Hufvudstadsbladet 18.01.2016 http://www.alueuudistus.fi
http://www.kunnat.net à ARTTU2 http://www.terveytemme.fi/ath/